摘要

help綜合征是一種罕見而嚴重的妊娠並發症。它因其微血管病性溶血、肝酶升高和血小板計數低的特征性表現而得名。疾病症狀除先兆子癇外，還包括右上腹痛、上腹痛、惡心、嘔吐、乏力、頭痛。HELLP綜合征與胎盤血管係統發育異常有關，導致灌注不良。這會造成缺氧狀態，導致抗血管生成蛋白從胎盤中釋放出來，最終阻礙胎兒的正常發育。隨後的胎盤損傷導致母體內皮細胞功能障礙，導致血小板活化和肝髒纖維蛋白沉積，導致組織壞死。如果不及時治療，help綜合征可導致肝功能衰竭和母親和胎兒死亡。下麵的案例研究介紹了一個非典型的HELLP綜合征的美國本土女性在懷孕32周後摔倒。

關鍵字

臨床上妊娠綜合症;Microangiopathic溶血;子癇前期;抗血管新生蛋白質;壞死

縮寫

CBC:全血計數;CMP:完全代謝麵板;PT:凝血酶原時間;國際標準化比率;aPTT:活化部分凝血活酶時間;LD:乳酸脫氫酶;AST:天門冬氨酸轉氨酶;ALT:丙氨酸轉氨酶;彌散性血管內凝血

情況下

一位27歲的美國原住民女性在妊娠32周時因腹痛就診於急診科。患者報告在進食或飲水時嘔吐和疼痛逐漸加重。兩周前，患者因從樓梯上摔下而出現症狀，但未能就醫。該患者的病史包括四次懷孕，其中兩次是活產，一次異常的巴氏塗片是人類乳頭瘤病毒(HPV)陽性，以及一次因刺傷事件而進行的肺修複手術。患者否認使用非法藥物或酒精，並報告每天使用煙草。患者生命體征及初步檢查均無明顯異常，但觸診下腹部軟嫩，四肢輕度、微量、凹陷性水腫征象，肺部檢查顯示呼吸淺，眼睛黃疸。

最初的診斷

初步診斷測試包括超聲、全血細胞計數(CBC)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、完全代謝組(CMP)、脂肪酶、尿分析和培養。實驗室異常結果見表1。實驗室數據顯示，患者肝酶明顯升高，血紅蛋白輕微下降，紅細胞計數下降，protime升高。患者最初的實驗室結果和症狀表明溶血狀況、凝血效率下降、肝功能障礙和泛化炎症，提示先兆子癇和HELLP綜合征。

在急診科呆了幾個小時後，病人被轉到產科作進一步評估。產科醫生要求隨訪全血細胞計數與鑒別、PT和CMP。此外，醫生還要求對乙酰氨基酚進行毒性試驗、ANA(抗核抗體)篩查、胎兒纖維連接蛋白和肝炎(a、B和C型肝炎)篩查。除重複CMP外，對乙酰氨基酚的毒性篩查(<2.0 ug/mL，參考範圍10-30 ug/mL)提供了藥物誘導的肝功能是改善還是下降的指示。肝炎小組還將確定肝功能障礙是否與病毒感染有關。胎兒纖維連接蛋白水平是一種維持羊膜囊附著的蛋白質，用於預測胎兒的潛在早產。母親陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白的分解和隨後的出現將表明患者早產的風險增加。病人從樓梯上摔下來引起了醫生的關注，嬰兒可能由於胎盤損傷或羊膜囊脫位而處於危險之中。還進行了胎兒非應激測試和超聲，以確保胎兒沒有任何不適當的應激。

患者的疑似診斷包括先兆子癇和HELLP綜合征與全身炎症反應相關。ANA篩查用於確定患者的症狀是否與紅斑狼瘡加重病例或其他炎症狀況相關。患者白細胞計數略有升高;然而，差值在正常範圍內。這表明似乎沒有感染，輕微的升高可能是由於全身性炎症反應。紅細胞計數隨著血紅蛋白的增加而減少，紅細胞分布寬度增加，有核紅細胞的存在表明患者正在產生新的紅細胞，但其速度不足以抵消相關病理(潛在的無法控製的出血)或正在發生的溶血過程。protime和活化部分凝血活酶時間和INR與CBC一起進行，以確定患者是否正在經曆任何原因不明的出血，導致紅細胞計數下降。PT和INR升高表明患者血液凝血速度不夠快。由於最初的實驗室結果顯示血小板沒有下降，這些結果將支持與肝功能障礙相關的診斷。升高的LD, AST, ALT和堿性磷酸酶支持潛在的損傷相關的肝損傷或急性肝病的情況。 In addition, the patient’s reported symptoms including the yellow discoloration of the eyes, along with the nausea and vomiting are common symptoms of acute liver disease. The patient also appears to present with rapid shallow breathing as demonstrated by the elevated chloride and low carbon dioxide levels. Abnormal laboratory results are presented in table 2.

表1:初步化驗結果
注:*無抗凝治療

表2:分娩後化驗結果

主治產科醫生排除了患者因摔下樓梯導致的出血或內部損傷，病毒或其他感染過程引起的肝髒疾病，以及係統性自身免疫性疾病。根據患者的病情和懷孕時間，症狀和實驗室結果表明，患者患有晚期先兆子癇，導致help綜合征。病人被留院觀察了一夜，第二天被送回家，並被要求嚴格臥床休息，希望可以避免胎兒早產，母親的病情可以獨立解決。在接下來的三天裏，患者每天都因腹痛在急診科就診。患者於第三天再次入院分娩胎兒，並緊急轉至三級肝髒中心。

討論

一些疾病表現出與HELLP綜合征相似的實驗室檢查結果和症狀，使鑒別診斷困難。重要的是，醫生排除其他情況，如溶血性貧血，血栓性微血管疾病，急性脂肪肝妊娠和係統性紅斑狼瘡[1]。這對於確定正確的治療方法和防止因未診斷的先兆子癇和HELLP綜合征病例而對母親和胎兒造成嚴重傷害至關重要。微血管疾病和溶血性貧血患者可通過血漿、紅細胞或血小板輸注治療成功治療。然而，急性脂肪肝妊娠和嚴重先兆子癇患者往往需要早產。然而，在成功治療微血管疾病、溶血性貧血和狼瘡[1]加重的情況下，有可能推遲胎兒的分娩。

HELLP綜合征是嚴重子癇前期(高血壓、液體瀦積、體重過度增加和尿蛋白增加)的並發症，通常包括紅細胞溶血;肝酶升高，血小板計數低[2-4]。子癇前期通常表現為疲勞、體重增加、頭痛、惡心嘔吐、右上腹部疼痛、視力模糊、流鼻血或其他不受控製的出血、肝髒腫大、高血壓、眼睛黃疸和癲癇發作[5]。有先兆子癇初始症狀的患者有4-12%的機會發展為help綜合征[2]。HELLP綜合征發展的疾病病理是孕27周和孕37周母體內皮細胞功能障礙導致胎盤血管功能不全，導致血小板活化和纖維蛋白沉積[5-7]。紅細胞在通過受損的內皮血管[10]時破裂，從而發生溶血。細胞損傷導致外周血塗片[8]中出現球形細胞、裂細胞和毛刺細胞。肝酶，特別是乳酸脫氫酶(LD)，天門冬氨酸轉氨酶(AST)，和穀丙轉氨酶(ALT)是由於纖維蛋白沉積在血管中引起肝血流量阻塞，從而導致肝功能障礙[2]的繼發條件增加。血液流向肝髒的缺乏會導致肝髒組織壞死。組織損傷阻止肝髒正常產生凝血所需的各種因子，導致必要的凝血因子減少。 This is accompanied by a decrease in platelet count (thrombocytopenia) as a result of the increased consumption as well as platelet activation caused by the endothelial cell damage [2]. In addition to the pathological responses that decrease platelet and clotting factors, pregnancy also creates a physiological strain exerted on the endothelium resulting in an increase in platelet aggregation and a decrease in the number of circulating platelets. Uteroplacental consumption of platelets has also been implicated in the reduction of circulating maternal platelets [9]. A complication in the diagnosis of HELLP Syndrome occurs because the patient may present with one or all of the associated symptoms [2].

如前所述，HELLP綜合征通常伴隨妊娠相關的先兆子癇。子癇前期也是一種多係統疾病，一些分子因素已被確定與子癇前期和HELLP綜合征的發展相關。在各種研究中，多種分子的突變和功能改變與這兩種情況有關，包括因子V Leiden突變、蛋氨酸同型半胱氨酸代謝、因子II(凝血酶原)突變、糖皮質激素受體基因多態性、微粒體環氧化物水解酶基因、血管內皮生長因子、血管緊張素轉換酶和其他轉運體或受體基因[6]的多態性。各種促血管生成因子的產生是為了給子宮內的胎兒提供充足的血液。然而，發生在子癇前期的慢性炎症激活抗血管生成因子，然後抵消血管生成因子產生血管擴張和內皮功能障礙導致高血壓的生理效應。與先兆子癇和HELLP綜合征發展相關的分子機製的討論是高度複雜的，超出了本病例介紹的範圍。

導致HELLP綜合征的先兆子癇的根本原因始於胎盤灌注減少，這是由於抑製了母體血液中的血管生成因子。胎盤灌注減少會加劇母體現有的疾病，包括高血壓、血管阻力、腎髒疾病、糖尿病和代謝綜合征。全身效應導致代謝激活物的釋放，引起全身性炎症。廣義內皮激活的主要免疫調節劑之一是IL-6。研究表明，IL-6水平在早發型子癇前期和晚發型子癇前期[12]中存在差異。這是使先兆子癇和/或HELLP綜合征被分為早發型(妊娠前三個月)或晚發型(妊娠晚期)[6]的因素之一。此外，目前的數據表明，患有早發型子癇前期的婦女比患有晚發型子癇前期和HELLP綜合征[7]的婦女具有更高的胎兒死亡風險。

定量免疫調節劑如IL-6以識別子癇前期並提供早期治療的能力是相對較新的。血清學隨著新技術和分子診斷學的發展，包括基因組學、轉錄組學、蛋白質組學和代謝組學的大量技術，現在被用於改善子癇前期和HELLP綜合征患者發病機製和預後的診斷。對43個基因的微陣列分析顯示，早發型子癇前期和無並發症妊娠全血標本中31個基因的獨特差異表達。這些基因中的大多數參與凝血，免疫調節和發育，而7個基因涉及先天非特異性免疫反應和神經係統的細胞間識別。其中主要的差異是宿主防禦所必需的基因，血腦屏障的緊密連接和肝髒再生[10]。這些差異清楚地指出了與神經係統改變相關的代謝變化，以及與嚴重子癇前期相關的HELLP綜合征嚴重病例中發生的代謝功能障礙。

HELLP綜合征也可以分為不同的類別。這裏介紹了一個具有代表性的分類方案，它是基於密西西比大學建立的類別。I類:嚴重血小板減少(血小板<5萬/uL)，肝功能障礙，AST或ALT≥70 IU/L，溶血(血清LDH >600 IU/L)，孕產婦發病率64%。II類:中度血小板減少(血小板5萬至10萬/ uL)，其他結果與I類相似，產婦發病率為54%。III類包括輕度血小板減少，伴有AST和/或ALT > 40iu /L和溶血(血清LDH>總600iu /L)的輕度肝功能障礙[11,12]。HELLP綜合征患者從不良的母體並發症到不良的胎兒並發症的結局存在顯著差異(表3)。

這種疾病可能引起的症狀嚴重程度和潛在的母體和胎兒並發症值得嚴重關注。在HELLP綜合征診斷病例中，如果治療後母親的病情沒有迅速改善，建議在妊娠34周之前分娩胎兒。分娩通常安排在診斷後24-72小時內，使用糖皮質激素、硫酸鎂治療並控製收縮壓[5,8,12]。類固醇是含有環烷烴環的有機化合物，旨在幫助改善許多不同的生理功能。皮質類固醇可改善胎兒肺成熟，從而減少胎兒呼吸窘迫綜合征的發生，並加速胎兒分娩後產婦從HELLP綜合征中恢複。這最終導致產婦發病率下降[13]。除了類固醇治療;患者目前接受靜脈注射硫酸鎂。據稱，該化合物通過結合蛋白質、激活酶、改善膜完整性和鈣平衡來“神經保護”患者，並參與細胞信號傳遞、細胞分裂和細胞凋亡。在分娩和皮質類固醇和硫酸鎂治療後未能恢複的患者，采用血漿交換與新鮮冷凍血漿替代液體，並逆轉與外周血成分[12]變化相關的病理生理學。

結論

入院時影響患者的初始狀況是子癇前期，根據體檢顯示血壓升高，蛋白尿，既往無可識別的危險因素。子癇前期通常表現為疲勞、體重增加、頭痛、惡心嘔吐、右上腹部疼痛、視力模糊、流鼻血或其他無法控製的出血、肝髒腫大、高血壓、眼睛黃疸(發黃)和癲癇。這種情況通常與女性的第一次懷孕有關。更具體的先兆子癇症狀包括高ALT, AST和LD水平，微血管病性溶血和血小板計數[2]下降。在這個病例中描述的病人出現了許多這些症狀的急診科。患者有多次懷孕史，無高血壓史或妊娠相關並發症或危險因素或通常與先兆子癇或help綜合征發展相關的條件。其中一種或兩種情況的發生與危險因素有關，通常包括慢性高血壓、腎髒疾病、糖尿病、肥胖和先兆子癇家族史[6,7]。患者在摔下樓梯前沒有表現出任何症狀或母體或胎兒並發症的跡象。患者的CBC顯示紅細胞計數下降，與HELLP綜合征一致。紅細胞在通過纖維蛋白包裹的靜脈時被分裂。 Additionally the patient had no prior history of liver damage but presented with elevated AST, ALT and LD levels that are consistent with HELLP Syndrome. In a typical diagnostic scenario, the patients’ platelet count would also be decreased. However the patients’ initial laboratory results did not show a decrease in platelet count. The patients’ platelet count was only slightly decreased upon her final visit to the emergency department three days later. However, 7 days post admission to the emergency room, the patient’s platelet count took a dramatic turn, decreasing significantly. This indicates that the patient had transitioned from preeclampsia to HELLP Syndrome during the week following her fall that prompted her initial emergency room visit.

在初次檢查時，患者已進入妊娠晚期。患者介於早發型子癇前期(發生在33周之前)和晚發型子癇前期(發生在33 - 34周)之間。遲發性子癇前期不典型，可能危及生命[4,14]。重度晚期子癇前期與高死亡率和災難性神經係統事件[8]相關。早發型子癇前期和晚發型子癇前期的診斷標準相同，但其臨床特征不同，但更重要的是與母胎結局嚴重程度的差異有關[4,14]。

當患者在創傷後7天第三次也是最後一次就診時回到急診科時，她正在分娩，胎兒即將分娩。在胎兒分娩過程中，患者大量失血，輸注血製品後轉至三級肝病中心接受HELLP綜合征治療。在胎兒分娩後，患者的肝酶立即開始迅速改善，母親和胎兒都沒有受到疾病的長期影響。

在這種情況下，患者和新生兒沒有經曆長期影響的事實很重要。看來，損傷可能引發了炎症反應的增加，加劇了現有的先兆子癇，導致HELLP綜合征的發展。此外，目前還沒有疾病數據表明美洲原住民HELLP綜合征的頻率或嚴重程度。目前的文獻表明，據報道，HELLP綜合征在白人人群中比其他種族人群中更為突出。對於這種疾病在白種人中占主導地位的原因的推測可能是缺乏報告病例[5,12]。在無症狀患者中缺乏報告病例和難以診斷先兆子癇，使得將多因素疾病病理生理學與單一根本原因聯係起來極其困難。為了提供持續成功的早期診斷並繼續改善孕產婦和胎兒發病率，需要持續的認識、教育和患者數據分析。隨後的下一個挑戰是確定有效預防子癇前期和HELLP綜合征的方法。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Tille PM, Graves AK, Lansink S, Jacobson S(2015)美國原住民受傷相關HELLP綜合征一例。臨床病例1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.101

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月9日

接受日期:2015年11月12日

發表日期:2015年11月16日