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文章類型:病例報告

引用:Melloni C(2020)藥物的長期短缺使老的幾乎被遺忘的辦公室鎮靜藥物複活。中華臨床雜誌4(1):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.142

版權:©2019 Melloni C.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年10月28日,

接受日期:2020年11月26日,

發表日期:2020年12月01

摘要

205例接受口腔、整形、眼科手術的ASA 1和2級成人患者在局部麻醉持續至少90分鍾的情況下，在辦公設施中使用咪達唑侖1-2 mg，丙嗪7.5-15 mg+呱嗪15-25 mg(改良溶菌劑雞尾酒)鎮靜;術中使用咪達唑侖和芬太尼隻是因為長期缺乏。這些藥物組合提供了良好的操作條件，同意快速出院副作用適中:3例患者出現惡心，3例錐體外係運動(1例嚴重)，5例血管迷走神經反應，2例心動過速，1例低血壓。在0-5-1照明/分鍾的持續最小氧流量下沒有發生過過飽和度。

因此，在充分監測和謹慎滴定的情況下，這些老藥仍有可能在辦公室鎮靜領域占有一席之地。

縮寫

CHLORP:氯丙嗪;零頭布料:芬太尼;MEP:呱替啶(或呱替啶);MIDAZ:咪達唑侖;MORF:嗎啡;舞會:丙嗪;道具:異丙酚;PONV:術後惡心嘔吐

簡介

在過去的幾年裏，非常重要的藥物如異丙酚、咪達唑侖和芬太尼的短缺引起了麻醉師的關注，他們認為如果沒有這些藥物，護理質量可能會受到損害，增加了專業的不滿和沮喪，因為無法為患者提供被認為是標準的最佳治療。

此外，由於缺乏熟悉度或錯誤，將上述藥物替換為同種類但效力或藥代動力學不同的其他藥物，造成了危害。

由於咪達唑侖、異丙酚、芬太尼的短缺，我們不得不在辦公室使用較老的長效藥物，如phentiazines (promp - chlorp)和阿片劑(MEP)和(MORF)，混合在溶解雞尾酒的許多改型中，用於在200多個連續的外科手術中進行的輕/中度鎮靜。

本報告的目的是介紹我們的經驗，顯示所采用的技術和遇到的問題。

患者和方法

該研究在2018年2月至2020年9月期間，計劃在局麻下為各種辦公室程序(牙科、整形、眼科)接受輕度/中度鎮靜的成年患者中進行。納入標準為年齡18歲或以上，美國麻醉醫師協會身體狀況I或II，手術時間至少90分鍾。患者完成常規實驗室檢查，年齡大於65歲的患者進行12導聯心電圖檢查;手術前禁食6小時。在進入手術室前20-30分鍾，在等候室預先給予安定1mg/10 kg體重(5-8 mg p.os)。所有受試者均獲得書麵知情同意，所有受試者均填寫了一份書麵健康問卷。手術當天，所有患者通過以下6項測試聯合評估潛在困難氣道[2,3]:

- Mallampati檢驗(原始或修改);

-Wilson風險評分(包括患者體重、頭頸部運動、下頜運動、下巴後移、齙牙);

-Thyromental距離;

——Sternomental距離;

-開口試驗;

-上唇咬傷試驗

標準監測包括無創血壓(NIBP)，心率(HR)， 3或5導聯心電圖(ECG)， SPO 2, ETCO2(側流)，呼吸頻率，溫度(Datex cardiocap和Capnomac)。前臂或手部固定靜脈插管(22或20 g)，用於輸液(3-5毫升/小時)和藥物。所有患者通過鼻插管(Salter labs®分離插管)呼吸0.5/1 lit/min的氧氣。術中采用Ramsay 5級[4]評分評估患者鎮靜水平，評分維持在2-3分之間。采用Aldrete評分評估患者術後功能恢複情況，並添加行走、穿衣能力和對日期、地點和一些基本計算的定向能力。術中和術後疼痛用視覺模擬評分法評定。記錄圍手術期的副作用;氧飽和度降低(<90%)，心動過速(<50，>120 bpm)。低血壓(>180，收縮壓< 90mmhg)，注射疼痛，破壞性動作，生動夢境，惡心和嘔吐。每5分鍾收集一次患者資料。

研究協議

在到達手術室並獲得基線值後，所有患者均給予咪達唑侖1-2 mg。10 min內注入呱啶/丙嗪(2:1)(15/7.5-25/12.5)mg，稀釋於100 ml生理鹽水中;一旦達到預期鎮靜狀態(Ramsay評分2-3分)，患者給予7-8 mg/kg利多卡因0.2 %+腎上腺素1:200.000在250-500 ml生理鹽水中(整形外科)或4%阿替卡因或2%甲呱卡因用於牙槽區牙槽區阻滯(伴或不伴上頜/下頜區阻滯)(牙科病例)。白內障患者接受滴眼液;玻璃體切除術用球周阻滯。在確定局部麻醉的有效性後開始手術，通常在牙科5-10分鍾和整形外科30分鍾後開始。

當患者出現疼痛(視覺模擬評分>4分)時，給予最大劑量的止痛劑(mep/promaz合劑0.5 ml, fent 25 microgr,morph 1-2 mg)和/或局麻藥，咪達士0.5-1 mg丸劑鎮靜。手術結束時，所有患者靜脈注射酮咯酸30mg和地塞米鬆4mg。所有患者(除1例外)均於術後3小時出院(表1)。

程序	數量
整容	9
眼瞼整容術	37
牙科(智齒、鼻竇提升、多種種植體....)	81
隆胸	38
吸脂(大腿、臀部、腹部、腰部、上臂、背部、下巴和頸部)	36
白內障	2
Vitrect	1
耳部整形	1
男子女性型乳房	3.
迷你腹壁整形術	12
結合手術	19
鼻子整形	2
藥物	數量	劑量
議員+舞會初始	所有	15/7.5-25/12.5毫克
零頭布料充值	83	25 - 50 microgr
Morf充值	27	1 - 2毫克
議員+ Promaz最高	4	5/2.5毫克
Chlorp充值	10	4 - 8毫克
Midaz初始	所有	1 - 2毫克
Midaz充值	68	0.5 - 1毫克
可樂定	6	45 - 60 microgr
副作用	數量	請注意
血管迷走神經性反應	5
惡心想吐	3.
Extrapiramidal運動	3.	情況嚴重，請求強製固定
呼吸抑鬱	1	提下巴10分鍾。
不愉快的感覺	1	在最初的輸液過程中，太快了??
低血壓	1
心動過速需要治療
3.

表1:外科手術中使用的藥物及其副作用

可樂定45-60微格用於高血壓(定義為收縮壓>180或舒張壓>95);阿托品0.5/0.6 mg用於心動過緩(HR<50 min)。血管迷走神經性反應用阿托品(0.5 mg)+麻黃堿(5-10 mg)+晶體(100-200 ml丸劑)+補充O₂+采用Trendelenburg立場;如有惡心，僅用氟呱啶醇0.4/0.5 mg靜脈注射。

術後口服酮咯酸(20-30 mg)和/或撲熱息痛(1000-1500 mg)鎮痛。

所有患者(除1例外)均在手術完成後3小時內由成人陪同出院回家。

討論

直到90年代中期，吩噻嗪類藥物在治療嚴重精神疾病患者的醫療實踐中是最廣泛使用的藥物之一”。它們還表現出廣泛的臨床有用的特性，包括止吐，抗惡心，抗組胺作用，以及增強全麻，鎮靜和鎮痛的能力;因此，每一個在1970-1990年接受培訓的麻醉師都必須成為至少兩種這些藥物的管理專家，通常是PROM(非那根、法根等)和CHLORP(拉加替爾、氯丙嗪等)作為麻醉前和鎮靜劑，目的是減少對手術麻醉藥的需要[5]。許多這類藥物至今仍在獸藥麻醉中使用[6];此外，它們可能在許多其他醫學領域得到應用，如神經退行性疾病[7]的治療以及作為抗病毒、抗癌、抗原生動物藥物[8]。

現在吩噻嗪類藥物仍被用作一般用途的抗惡心藥和止吐藥，但通常它們僅限於精神病的治療，而且幾乎從麻醉藥典中消失了，因為它們會產生錐體外係運動紊亂的不良影響，會出現長時間的嗜睡和鎮靜。然而，它們的某些作用依賴於各種受體的堵塞，特別是乙酰膽堿(毒堿)、組胺(H1)、去甲腎上腺素(α)和5羥色胺，即使在困難的辦公室麻醉環境中也可以成功利用。事實上，隻有1.5%的患者出現惡心症狀(而絕大多數患者被認為是PONV的高危患者):我們隻在3例患者中添加了氟呱啶醇，沒有人真正嘔吐。考慮到錐體外係副作用(EPS)增強的可能性，在這種情況下選擇添加另一種神經抑製劑可能不是最好的選擇，並且在未來不會重複。

急性錐體外係綜合征(EPS)，包括肌張力障礙、帕金森症和靜坐症，幾乎與所有神經抑製劑的使用有關。可通過減少神經安定劑的劑量，改用低效藥物，或使用輔助藥物，如抗膽堿能、金剛烷胺、苯二氮平或β受體阻滯劑來緩解。抗膽堿能藥物隻能部分消除靜坐障礙;β受體阻滯劑、苯二氮卓類藥物和可樂定[10,11]。

EPS的治療選擇包括抗帕金森藥物，但在手術室或辦公室沒有這些藥物，我們無法找到這些副作用的術中急性治療的參考資料;東莨菪堿[12]，可樂定，地西泮，β受體阻滯劑被許多作者提及，但沒有一個在術中使用;在手術環境中，最後兩種選擇似乎是最可行的。大量文獻提到口服抗膽堿能藥和抗腎上腺素能藥對EPS苯托品(劑量範圍0.5- 8mg /d)、三己苯酰基(1- 15mg /d)、丙環克林(7.5- 20mg /d)、雙培德林(2- 8mg /d)、奧非那定(100- 400mg /d)、普萘洛爾和可樂定的治療有用，但Cochrane綜述未能支持這些藥物[13,14]。

一位患者小腿擺動旋轉持續約60分鍾;她不知道這些動作，為了完成手術，她不得不被綁起來。

靜脈注射苯海拉明用於吩噻嗪中毒:注意，這48例病例中沒有記錄呼吸暫停的情況[15]證實了呼吸的保留作用。

異丙嗪的鎮靜和止吐作用與MEP提供的鎮痛作用的結合在很久以前就被描述了[16]，並遵循了法國醫生H Laborit[17]所做的開創性工作。溶解雞尾酒，MEP, CHLORP和PROM的混合物，在60年代獲得了廣泛的接受，主要用於麻醉和手術的預用藥。在隨後的幾年裏，對原始混合物進行了許多修改，許多麻醉師根據他們的需要對混合物進行了修改;事實上，本文使用的組合來自100 mg MEP和50 mg PROM的混合物，即MEP 1/PROM 0.5的比例，例如1 mg MEP/0.5 mg PROM。從實用角度出發，1安瓿MEP (100 mg)和1安瓿Prom (50 mg)分別注入1瓶生理鹽水(100 ml)中，抽出15-25 ml再次注入另1瓶100 ml生理鹽水中，10分鍾後靜脈注入。

MEP(呱定丁，杜冷丁)也是世界大戰前引入的一種老藥，但今天仍被廣泛用作止痛藥;在2002-2007年期間，台灣的一項全國性統計調查確定了50萬處方/年。

MEP被廣泛用於胃腸鎮靜/鎮痛，通常由非麻醉師使用:西班牙的一項全國性調查發現其廣泛使用[19,20]。

該藥的另一個好處是在預防和治療術後寒顫方麵非常有用[21-23]。

MEP作為分娩鎮痛藥也很受歡迎，在低劑量[24]時也有很長的安全記錄。

然而，由於新藥物的出現，溶解性冠脈(DPT)逐漸失去了它的作用，新藥物的受體靶向性更好，起效和恢複更快[25,26]。

在許多病例中注意到心動過速，但隻能在2例患者中確定雞尾酒的責任，因為它是在啟動輸液藥物後立即出現的;之後，由於對健康心髒的β刺激，局部麻醉中添加的腎上腺素可能是心率增加的原因之一。兩名患者接受了少量的索他洛爾來控製非常快的心率(>150 bpm);心率下降到110-120/分鍾，在接下來的幾分鍾內緩慢下降。

最嚴重的副作用是血管迷走神經反應的突然發作;該並發症的發生率為1.5%(3例)(1例發生在男性乳房增生LA浸潤時，2例發生在整形手術過程中50- 80 min)。發生的情況類似於x線引導下介入注射手術(2.6%)[27]:其他中心報告在一係列小關節神經阻滯中血管迷走神經反應發生率較低(<1%)[28];其他介入疼痛治療的seresi報告的發生率較低(1%)[29]。

血管迷走神經性反應經常發生在其他環境中;例如，在去除股動脈鞘[30]時，發生率為5%;其他作者報告血管迷走神經反應是常見的，但沒有發生嚴重的不良反應[31]，而另一些作者聲稱通過改變技術[32]降低了反應的發生率[32]。

我們非常積極地處理反應如上所述，以盡量減少潛在的後遺症;所有主觀症狀和臨床體征在幾分鍾內消失，通過加快心率、血壓測量和詢問患者的速度進行檢查。

我們定義了非常低水平的騷₂(90%)作為去飽和的閾值限值，盡管在牙科文獻的許多研究(不限於牙科)中，安全限值已公布為94%[33]。事實上，氧合血紅蛋白曲線的陡度表明PaO處於危險的低水平₂在90%飽和時，由於低氧流量(0.5-1 lt/min)，我們的患者沒有發生飽和度降低。

當不能使用氧氣時，飽和度下降可能是一個嚴重的問題，因為與手術相關的火災危險，例如激光麵部表麵修複;這裏對於使用的技術意見不同，持續輸注與間斷輸注，咪達唑侖，芬太尼與或不與異丙酚等;通常情況下，病例係列很小，如[34](15分!!)，因此結論高度偏頗。

幸運的是，接受麵部手術的患者沒有因缺氧而飽和度降低;無論如何，因為我們沒有使用激光，O流₂在需要的情況下，可以用在病人的鼻子/嘴附近，而不會幹擾到外科醫生。

從這些經驗來看，我們相信，在沒有補充氧氣的情況下，單獨使用溶解雞尾酒+midaz仔細滴定是一種有效的技術，可以保持安全的氧飽和度範圍，記住我們正在處理的是健康的患者。

結論

仔細的鎮靜劑和止痛劑的滴定對辦公室手術的成功至關重要。所使用的藥物應具有固有的安全性，無危險的副作用，並提供良好的藥代動力學/藥效學特性，非常適合於非手術室實踐，即使MEP和PROM遠不是在這種情況下考慮的理想藥物，但在良好的控製條件下，它們仍然值得一席之地。這些藥物的啟動使手術安全進行，隻需要最小劑量的寶貴的MIDAZ和FENT，這些最後的藥物更多地被用作救援，而不是邊緣的石頭。

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