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文章類型:研究文章

引用:Sakuma S, Kume K, Morioka N, Ozaki M(2019)瑞芬太尼麻醉下朗地洛爾對心率和交感神經活動的影響:一項單盲、隨機對照研究。臨床麻醉學雜誌4(1):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.140

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出版的曆史:

收到日期:2018年5月5日

接受日期:2019年1月8日

發表日期:1月15日

摘要

許多研究表明，在心髒手術圍手術期應用β受體阻滯劑可降低手術後心房顫動等並發症的發生率，並對生存率有有益的影響。在許多報道中，β受體阻滯劑在手術後持續使用。在這項研究中，我們評估了術中使用短效β受體阻滯劑(劑量遞增)降低瑞芬太尼麻醉且無心律失常患者交感神經活動的有效性，方法是根據術前和術後心電圖獲得的R-R間期計算LF/HF比值。受試者為20例在選擇性腹腔鏡腎切除術中接受短效β阻滯劑landdiolol的患者，在瑞芬太尼和異丙酚全靜脈麻醉下接受劑量遞增的治療。術後用動態心電圖儀計算的LF/HF比值與術前比較。術後landiolol組LF/HF比值(1.84±0.79)明顯低於對照組(2.68±1.66)。術前蘭地洛爾組LF/HF比值為3.07±1.61，對照組為3.04±1.56。手術期間兩組患者的平均心率、最大心率和最低心率無顯著差異。此外，兩組患者術後發生快速心律失常的情況無顯著差異。術中給藥蘭地洛爾影響了術後R-R間隔的變化，盡管短效藥物的作用應該已經消失。

關鍵字

Landiolol;Remifentanil;心動過緩;交感神經活動;β-受體阻滯藥

簡介

超短效阿片類藥物瑞芬太尼(Ultiva靜脈注射，Jansen製藥有限公司，東京)由於快速起效和偏移，易於滴定，並允許安全誘導和維持深度麻醉。與其他阿片類藥物類似，其特征作用包括由於循環抑製而誘發低血壓和心動過緩[1,2]。由於這些特點，與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼更容易發生術中心動過緩。然而，術中快速心律失常的發生頻率也趨於降低。心率下降被認為是由交感神經活動(SNA)減少和中樞μ受體[4]介導的迷走張力增加引起的。人類和動物的電生理研究表明瑞芬太尼對鼻竇和房室結功能具有劑量依賴性的抑製作用[5,6]。據報道，圍手術期應用β-阻滯劑可有效預防心肌缺血和快速心律失常，抑製炎症因子，穩定血管內斑塊[7,8]。心率的控製非常重要，特別是對於伴有心血管疾病的圍手術期患者。因此，圍手術期使用β受體阻滯劑已被證明可有效預防交感神經元興奮引起的心動過速;術中使用也有報道[9,10]。 The change in heart rate is interpreted as the result of decreased automaticity and conduction [11].

β阻滯劑的一種，landdiolol (Onoact。小野製藥有限公司大阪)，是一種具有高β1選擇性的短效劑。它比艾司洛爾更不容易引起低血壓，半衰期隻有4分鍾，作為β阻滯劑具有很高的滴定度。據報道，圍手術期給藥引起的許多影響可歸因於其短效藥的特性[12-17]。使用瑞芬太尼和異丙酚麻醉的患者由於迷走神經張力增加而容易出現心動過緩[5,6,18]。我們假設術中使用超短效β受體阻滯劑(抑製異常傳導通路)可以減少SNA，即使手術後這種作用預計已經消失。本研究通過調查術後快速心律失常和心電圖R-R間期變化，並使用Holter監測儀作為SNA指標，驗證了這一假設[19,20]。

方法

本研究經東京女子醫科大學倫理委員會批準後，根據《赫爾辛基宣言》，選擇了2012年至2013年在東京女子醫科大學醫院接受擇期腹腔鏡腎切除術的20例患者作為研究對象。所有研究參與者都接受了口頭和書麵的解釋，並提交了一份簽署好的同意書。受試者包括美國麻醉醫師協會生理狀態分級為1-3級的患者。排除標準如下:正在服用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物的患者，房室傳導阻滯等級≥2的患者，哮喘患者，以及研究者判斷不適合納入研究的患者。本研究的主要目的是探討術中使用短效β受體阻滯劑對術後SNA下降的影響。

主要的結果

通過R-R區間計算術後SNA的變化。

二次結果

接受短效β受體阻滯劑的患者術後出現快速心律失常，術中出現心率變化。

協議

根據Microsoft Excel生成的隨機數字表將受試者隨機分為兩組(對照組和landdiolol給藥組)。

麻醉

使用異丙酚和瑞芬太尼進行靜脈全麻醉。監測有創動脈血壓、無創動脈血壓、心電圖、氧飽和度、腦電圖(BIS:雙譜指數MEDTRONIC，東京，日本)和神經肌肉阻滯(TOF手表，NIHON KOHDEN有限公司，東京，日本)。麻醉用4 μg/mL異丙酚(TCI:靶控輸液泵TERUMO)和0.5 μg/kg/min瑞芬太尼誘導;當患者入睡後，給予羅庫溴銨0.7 mg/kg並插管。插管後，丙泊酚和瑞芬太尼分別滴定至2.5±0.5 μg/mL和0.25 ~ 1.0 μg/kg/min，以維持術前心率(40 ~ 60 bpm)、血壓(80 ~ 120 mmHg)和BIS(40 ~ 60)。劑量是滴定和固定的，以保持相同的水平，即使氣腹。患者在壓力受限模式下通氣，潮氣量約為8 mL/ kg，呼吸頻率為10次/分鍾。對照組維持這種狀態直到手術結束。每次T1出現時給予羅庫溴銨(10 mg)，並在手術完成後用sugammadex拮抗。所有病例均由同一名麻醉師進行麻醉。 In the landiolol group, the administration of landiolol was initiated at 5 μg/kg/ min after the confirmation of stable circulatory dynamics after pneumoperitoneum. Postoperative analgesia was patient-controlled and provided by fentanyl.

給landdiolol的方法

在確認循環動力學穩定和氣腹後BIS後，以5 μg/kg/min開始給藥，隨後觀察心率5 min。如果沒有變化(誘導時心率差異超過10%)，則逐漸增加5 μg/kg/min。重複試驗，增加劑量至最大50 μg/kg/min。這項行動結束後，行政管理便停止了。禁止使用其他阿片類藥物，包括抗心律失常藥物和芬太尼;如果需要給藥，該患者將被排除為研究對象，研究方案也將終止。否則，停止研究的標準為:心動過緩(≤40bpm);收縮壓≤70 mmHg或>120 mmHg;出現二級以上房室傳導阻滯;心髒衰竭的跡象;任何哮喘發作的跡象(喘息的出現)，BIS≤40或>60; or when a study doctor decided for any reason to discontinue the study protocol.

SNA分析方法

將圍術期和術中接受landdiolol治療的患者與未接受landdiolol治療的患者進行比較。低頻/高頻比值通過從Holter心電圖獲得的R-R區間(采樣頻率125 Hz)計算，並使用計算軟件(SCM-850S Fukuda Denshi Co.， Ltd.)進行分析。日本東京)。

統計分析

分析了所有未退出研究的患者的數據。成對連續數據采用配對t檢驗，非成對連續數據采用Student 's t檢驗。分類數據采用卡方檢驗。所有分析均為雙側分析，以P<0.05為差異有統計學意義。以均數±標準差表示資料的變異性。JMP®(SAS Institute Japan, Ltd.， Tokyo, Japan)用於統計分析的計算。

結果

沒有一個患者退出研究。研究對象20例(每組10例)。患者背景:兩組在任何手術背景因素方麵均無顯著差異。兩組患者術後均無快速心律失常(表1)。landdiolol給藥速率均達到最大50 μg/ kg/min。瑞芬太尼、異丙酚和羅庫溴銨在兩組間無差異(表2)。兩組術前用動態心電圖儀記錄的心率無顯著差異。兩組術中平均心率、最大心率和最小心率也無差異(表3)。蘭地洛爾組術後SNA低於術前SNA。此外，對照組和landdiolol組之間的術後期也有下降。landdiolol組術前LF/HF比值為3.04，術後為1.87，對照組為3.07,2.66。landdiolol組術後比值明顯低於術前比值。蘭地洛爾組術後發生率明顯低於對照組(表4)。

	對照組	Landiolol集團
數量	10	10
年齡	57.4±13.6	57.1±9.1
性(F / M)	9-Jan	7-Mar
身高(厘米)	164.4±8.9	164.4±8.0
體重(公斤)	66.15±16.6	63.6±13.1
Asa ps (1/2/3)	3/5/2002	3/5/2 /
麻醉時間(min)	266±30.2	257±35.4
手術時間(分鍾)	192.3±26.5	184.8±33.9
Tachyarrythmia事件	沒有一個	沒有一個

表1:病人資料。

	對照組	Landiolol集團	假定值
landdiolol最大劑量(微克/kg/min)	N/A	50
landdiolol劑量(mg)	N/A	365±127
瑞芬太尼最大劑量(微克/ kg/min)	0.46±0.08	0.425±0.09	0.369
瑞芬太尼劑量(mg)	7.2±2.4	6.3±2.3	0.427
丙泊酚最大用量(微克/毫升)	2.60±0.30	2.52±0.26	0.54
異丙酚用量(mg)	1525±549	1327±376	0.36
羅庫溴銨量(mg)	85±20	82±13	0.653

表2:瑞芬太尼、異丙酚和朗地洛爾的最大給藥率和總劑量以及手術中羅庫溴銨的劑量。

	控製	Landiolol	假定值
誘導前心率(bpm)	74.4±13.8	77.2±11.9	0.64
最低心率(每分鍾)	51.3±6.2	52.8±7.6	0.63
最大心率(每分鍾)	70.1±7.8	65.3±9.8	0.24
平均心率(每分鍾)	59.2±7.8	58.7±9.2	0.91

表3:術前、術中最大、最小和平均心率分組。

	控製	Landiolol	假定值
術前LF/HF	3.07±1.61	3.04±1.56	0.3
術後LF/HF	2.68±1.66	1.84±0.79	0.03
假定值	0.48	0.08

表4:術前與術後、接受與未接受landdiolol患者的低頻/高頻比值比較。

討論

多項研究證實圍手術期β受體阻滯劑在預防圍手術期陣發性心房顫動等並發症方麵的有益作用[21]。考慮到β受體阻滯劑可降低SNA，並可有效預防無心髒疾病(如心房顫動)的患者的並發症，我們認為在麻醉下使用瑞芬太尼和異丙酚進行擇期腹腔鏡腎切除術的患者中，術中單獨使用短效β受體阻滯劑可有效預防無心律失常並發症(包括心房顫動等快速心律失常)的患者的並發症。在本研究中，我們在術中給藥landdiolol以增加劑量，並通過計算低頻(LF)-高頻(LF/HF)比值(基於術前和術後從Holter監測儀獲得的R-R間隔)來評估其效果。結果顯示，兩組患者背景及手術時間等手術相關因素差異無統計學意義。兩組術中平均心率(心跳數/分鍾除以測量時間)及術中最大、最小心率基本相同。兩組患者術前、術後心率無明顯差異。全靜脈麻醉下的患者易出現心動過緩。雖然小劑量瑞芬太尼不引起呼吸抑製，很少引起心動過緩，但術中給藥0.25 ~ 0.5 μg/kg/min可引起心動過緩[22]。在本研究中，我們假設術中使用β受體阻滯劑可降低自動性並抑製異常傳導通路，而不加重心動過緩，也不會對術中心率產生負麵影響。蘭地洛爾組術後LF/HF比值較對照組明顯降低。 This is considered to be due to the decreased SNA in the autonomic nervous system [19,20]. The mechanism of action of beta-1 blockers in this study was considered to be that the intraoperative administration of the short-acting agent reduced automaticity and suppressed abnormal conduction pathways, including the sinoatrial and atrioventricular nodes, which influenced the R-R interval in the postoperative period. In addition, the LF/HF ratio in the postoperative period was lower than that in the preoperative period in both groups. This might be due to the influence of remifentanil; however, further studies are needed because no studies have investigated the effects of agents other than remifentanil on this issue. Many studies have reported that perioperative administration of landiolol had a preventive effect on the development of complications such as atrial fibrillation and had a positive influence on postoperative mortality and morbidity [12-16]. The findings in this study may contribute to the understanding of the underlying mechanism. Despite the small sample size, the results of this study are considered important because of the high statistical power (0.75). However, the pathogenesis of complications such as paroxysmal atrial fibrillation was difficult to analyze in the perioperative period because of the small sample size. Further studies are needed to investigate the effects of dose, as a previous study reported that the development of arrhythmia was prevented by a small dose, finally, no consensus has been reached about the association between LF/HF ratio and autonomic function. This study demonstrated that the intraoperative administration of β blocker was associated with the variation in the LF/HF ratio, which provides an important implication for future studies in this area.

限製

本研究以50 μg/kg/min為最大給藥速率，研究瑞芬太尼與蘭地洛爾的加性和增效作用。然而，由於病例數量不夠，需要進一步的研究來獲得所需的統計能力，以證明協同效應並非僅由阿片類藥物誘導。此外，由於排除了有快速心律失常的受試者，我們的數據不能作為臨床需要阿片類藥物治療的患者的參考。可能的偏倚來源是主治麻醉師沒有失明，而且麻醉師參與了整個研究。

結論

術中給予短效β受體阻滯劑landdiolol，未加重瑞芬太尼和異丙酚靜脈麻醉患者的心動過緩。術後R-R區間計算的LF/ HF比值低於術前計算的LF/ HF比值，也低於對照組。

致謝

作者感謝泌尿外科醫生和其他醫療保健專業人員在東京女子醫科大學醫院泌尿外科進行手術時的合作。

利益衝突

所有作者都沒有利益衝突需要聲明。

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