條信息

文章類型:迷你回顧

引用:Nandate K,主教喬丹(2018)緊急圍手術期心血管植入電子設備管理關鍵創傷患者。中國Anesth等3 (2):dx.doi.org/10.16966/2470 - 9956.139

版權:©2018 Nandate k是一個開放的這篇文章下分布式知識共享歸屬許可條款,允許無限製的使用、分配、和繁殖在任何媒介,被認為提供了原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:08年10月,2018年

接受日期:2018年11月01

發表日期:07年11月,2018年

文摘

目前,大約有3000000人在北美有心血管植入電子設備(cy)。因此,麻醉醫師經常需要管理CIEDs患者。有時並不簡單,特別是對於關鍵創傷情況下,對cy或病人的詳細信息是未知的。我們已經創建了一個算法的實際病人圍手術期管理cy誰需要緊急救生手術,和為誰沒有一個信息如姓名、年齡、以前的醫療條件或類型的曆史,生產和設備的電池壽命。

關鍵字

心血管植入電子設備;關鍵創傷病例;磁鐵

介紹

CIEDs患者的數量近年來大幅增加,而據估計,至少有300萬人在北美cy。也估計約有250,每年有000新設備植入。算法對這些設備的管理病人手術已經出版和了一些國家和國際組織的支持[1 - 3]。然而,這些指導方針或協議大多是麵向選擇性而不是緊急情況,危及生命的情況下。在繁忙的一級創傷中心,我們偶爾也會認識到,一個病人有一個cy隆起的胸部,但是我們沒有關於類型的設備的信息,製造商,或何時以及為什麼它被放置。是非常重要的麻醉團隊知道設備是一個起搏器(PM)或植入式心髒除顫器(ICD),因為病人的管理根據不同類型的設備。這個手稿的目的是介紹一種算法的實際臨界創傷CIEDs患者圍手術期的管理需要一個緊急救生外科手術和來說,很少或沒有信息是可用的,病人姓名、年齡、或以前的醫療條件的曆史類型,製造商和設備的電池壽命。

術前評估

設備快速植入心律轉複除顫器製造商或?

大部分以前公布的報告或協議已經開始決定設備的重要性是一個起搏器(PM)植入心律轉複除顫器(ICD)或通過詢問病人,檢查一個錢包卡,或查找病人的醫療記錄。然而,在嚴重創傷,可能很少有機會麻醉團隊收集信息與病人或其記錄。即使在這種情況下,有可能麻醉團隊獲得關鍵信息使用本手稿中概述的方法。

胸部x光片:術前x射線胸透(CXR)可以知道設備是一個點或一個ICD [4]。最可靠的方法之一來區分ICD的點是尋找更厚的存在令人震驚的線圈在上腔靜脈或右心室。厚震驚線圈顯示裝置是一個ICD(圖1)。同時,應該注意的是,目前大多數CIEDs x射線的發現,可以用來識別設備的製造商[5]。然而,如果麻醉團隊沒有足夠的經驗來識別一個設備從CXR或如果病人已經繞過了急診室,帶來了直接從現場到手術室,CXR識別可能是不可能的。

圖1:圖片展示胸部的典型特征X射線的ICD患者起搏器(左)和(右)。請注意,厚radio-opaque線圈相比在正確的線圈在左邊。

磁鐵放置在設備:磁鐵放置在設備看心電圖(ECG)的變化節奏有助於麻醉團隊知道設備是一個點或一個ICD。重要的是要確保監視器設置為“踱步”檢測pacer峰值。有五個可能的選項,當磁鐵放置會發生什麼。

• 如果你認識到起搏器飆升,注意節奏改變磁鐵放置後,設備可能是一個點,而不是一個ICD。
• 如果你看到起搏器飆升,但節奏從不改變磁鐵放置後,該設備可能ICD。
• 如果節奏不存在峰值,但出現一塊磁鐵的位置,該設備是一個起搏器。
• 如果您沒有看到踱步在基線和峰值出現峰值(節奏變化)和一塊磁鐵的位置,該設備可能ICD。然而,也有可能設備電池沒電。
• 如果你能聽到音調與磁鐵的位置,設備必須是ICD。應該注意的是,沒有音調磁鐵放置後並不一定表明它不是一個ICD。

這些選項中(圖2)。

圖2:如何決定是否使用的設備是起搏器或ICD磁鐵。

後我們應該做我們知道它是起搏器或一個ICD ?

無論設備的類型,手術團隊的麻醉團隊討論以下特定的信息,在手術過程中電磁幹擾(EMI)的可能性。

• 使用電烙術(單一或雙相)
• 手術地點(低於或高於臍)
• 病人定位

使用電烙術(單極或雙極):EMI的主要來源在手術過程中生成的單極電烙術。共同的和潛在的致命影響當前在傳感、電烙術noise-reversion模式啟動,啟動電複位模式。因此,它是非常重要的知道多少手術團隊計劃用單極電烙術。雙相腐蝕與不可能產生EMI幹擾影響設備。然而,在關鍵的創傷外科,單極電烙術幾乎是強製完成盡快止血,因為它有多種功能的切割、剝離,凝結相比單凝聚函數雙極電烙術。因此,EMI的一代單極烙幾乎是在創傷外科常規。

手術地點(低於或高於臍):麻醉團隊還必須知道準確的手術部位,特別是是否低於或高於臍。如果手術部位臍下,不太可能EMI將檢測到的設備。然而,應該注意的是,一個不恰當的衝擊給烙的ICD可能由於不正確的定位分散墊不是位於同側的側方手術部位在膝蓋手術報告[6]。可能警告說,烙色散墊可以保護設備免受EMI隻有當烙的烙色散墊指導當前網站遠離設備和線索。如果手術部位高於臍,潛在的電磁幹擾影響的設備變得更大。點之間的管理是不同的和ICD,後者是更為複雜。如果設備是一個點,重組的必要性的異步模式取決於節奏的心電圖。如果大多數心跳起搏器生成,重組的異步模式可能需要更換磁鐵防止抑製EMI的節奏。如果病人的內在韻律節奏,不需要編程。然而,一塊磁鐵應該保存在手術室,因為節奏可能會改變一個節奏由於病人由麻醉引起的生理變化和/或手術。 If the device is an ICD, it is more complicated. Magnet placement is required to prevent unnecessary shock, but is unable to convert the pacing function of the ICD to the asynchronous mode. Therefore, the inhibition of pacing by EMI cannot be prevented by magnet placement. The anesthesia team must monitor the pulse using an arterial line or plethysmograph. If the pulse becomes inadequate during cautery, the anesthesia team should inform the surgical team and ask them to at least minimize the duration and frequency of monopolar cautery. These are summarized in figure 3.

圖3:算法管理cy在創傷外科至關重要。

病人定位:一塊磁鐵的正確位置取決於病人的位置。如果患者仰臥位,不難為麻醉團隊並保持磁鐵在適當的位置在手術。團隊還可以管理任何必要的外部手動心髒電擊和輕鬆。然而,在橫向或容易定位的情況下,這是不容易的地方,保持磁鐵或手動管理的衝擊。固定磁鐵的位置用膠帶或膠板可能是一個好主意。同時,將除顫器墊前對病人手術更安全。

術中管理

麻醉團隊應該升值,盡管EMI cy管理主要考慮的一個因素,術中麻醉管理也會影響cy函數。最嚴重的創傷已經插管或到達時,但有些不是。如果麻醉團隊管理全身麻醉和琥珀酰膽堿把管子插進,他們需要注意的自發性收縮的可能性與琥珀酰膽堿誘導可能抑製踱步因為CIEDs可能解釋自發性收縮的骨骼肌,心髒電活動[7]。溫度管理也很重要。發抖可能抑製節奏點由於骨骼肌[8]。體溫過低可能會影響捕獲功能,因為它可能改變心肌的踱步閾值,這可能使節奏輸出不足開始去極化和可能增加心肌的arrhythmogenicity可能影響的功能點和/或一個ICD [9]。電解液和pH值的管理也很重要,因為他們可能會誘發捕捉失敗,因為改變myopotential閾值。在嚴重創傷情況下,大多數病人受到大量輸血的複蘇,導致電解質的紊亂,pH值和溫度。因此,麻醉團隊必須考慮大量輸血引起的cy故障的可能性。下午所有的因素可能影響函數總結在表1。 In addition to monitoring the ECG with “pacing on, “some monitoring of the perfusion is needed via either SpO₂或者一個侵入性動脈線。這可能是困難的關鍵創傷情況下由於嚴重的血管收縮或灌注不足。鼻翼調查偶爾的最佳選擇,因為鼻子的血流量是由頸動脈的一個分支,具有保存脈動的波形即使肢體脈衝消失。

因素	效果	機製
瑟瑟發抖	抑製踱步函數	Mis-sensed作為心髒功能
體溫過低	影響捕捉功能	改變我的潛力閾值
電解質的變化	影響捕捉功能	改變我的潛力閾值
Ph值	影響捕捉功能	改變我的潛力閾值

表1:cy的因素可能會影響功能在創傷外科至關重要。

手術後的管理

立即術後麻醉和重症監護室,監測心率和節奏以及外圍脈衝是必需的。去心髒纖顫和備份設備必須立即踱來踱去。之前的報告和協議推薦麻醉團隊把病人交給一個cy團隊盡快檢查設備,確保正常工作[1]。

討論和結論

這手稿描述了一種有效而簡單的方法區分一個點和一個ICD使用磁鐵以及如何預防致命的事故引起的電磁幹擾在手術過程中關鍵的患者信息對病人和他們的設備是未知的。在這種情況下,我們的選擇是極其有限的,但我們必須繼續為了挽救病人的生命。進一步,即使在選舉程序,以前公布的指南提到沒有絕對對許多臨床情況和我們的行動將在每個不同[1]。這是由於各種各樣的設備類型,製造商,和功能。團隊之間的溝通和仔細監測心律和外圍脈衝循環是關鍵。在這個手稿,使用磁鐵已經建議區分設備類型,一個點或一個ICD,重新編程點異步模式和暫停ICD的快速性心律失常的檢測。胸部x光片有時幫助但並不總是可用,特別是在嚴重創傷病例。最近發表的報告不建議術中使用一個磁體,但它的使用可以在緊急情況下的關鍵。應該注意的是,一些設備可以被編程不應對磁鐵放置。因此,它是非常重要的團隊有一個備份計劃支持外部節奏的心髒節律和循環使用和/或除顫設備。 In a previous advisory, “pacemaker dependency” was described as one of the decision-making factors for the clinical judgment of the necessity of the examination and reprogramming of CIEDs. However, in this manuscript, the usage of “pacemaker dependency” has been avoided. As mentioned, if the patient is being paced at the time of evaluation, it is almost impossible for the anesthesia team to determine what the rhythm would be in the absence of pacing. Therefore, the anesthesia team cannot determine if the patient is truly pacemaker dependent or not.

引用

1. 克羅斯利GH,普爾我、馬Rozner Asirvatham SJ,程,et al。(2011)心髒節律協會(小時)/美國麻醉醫師協會(ASA)專家共識聲明植入式心髒除顫器患者的圍手術期管理,心髒起搏器和心律失常監視器:設施和病人管理:執行摘要本文檔是作為一個聯合項目開發與美國麻醉醫師協會(ASA),並在與美國心髒協會(AHA)的合作,和心髒節律協會心胸外科醫生(STS)。心髒節律8:e1-e18。(Ref。]
2. 希利JS1,商人R,辛普森C,唐T,貝爾德索爾M, et al。(2012)社會立場聲明:加拿大心血管協會/加拿大麻醉醫師的社會/加拿大心髒節律協會聯合聲明位置植入心髒起搏器患者的圍手術期管理,除顫器,和neurostimulating設備。可以J Anaesth 59: 394 - 407。(Ref。]
3. 石頭我,索爾特B,費舍爾(2011)圍手術期患者心髒植入電子設備的管理。Br J Anaesth 107: i16-i26。(Ref。]
4. Costelloe厘米,墨菲佤邦,海龍GW, Rozner馬(2012)起搏器植入心律轉複Defbrillators和攝影。雜誌是J Roentgenol 199: 1252 - 1258。(Ref。]
5. 馬雅各年代,沙赫紮德,Maheshwari R, Panaich黨衛軍,Aravindhakshan RA(2011)心髒節律使用x射線設備識別算法:CaRDIA-X。心髒節律8:915 - 922。(Ref。]
6. 麻醉病人安全基金會的官方雜誌。2017年6月。
7. 老略(1991)起搏器故障在誘導麻醉。Br J Anaesth 66: 509 - 512。(Ref。]
8. 哥,大富翁直流(2016)植入式設備:評估和圍手術期管理。麻醉34:185 - 199。(Ref。]
9. Rozner馬(2007)患者心髒起搏器或植入除顫器在麻醉和管理。當今Anesthesiol 20: 261 - 268。(Ref。]

在這裏下載pdf臨時