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文章類型:研究文章

引用:阮t - at，王小峰，Wagner K, Izquierdo M, Bolden N(2018)神經軸向麻醉時分娩鎮痛相對禁忌:患者控製芬太尼和間歇性納布芬丸的比較。臨床麻醉學雜誌3(1):dx.doi。org/10.16966/2470 - 9956.138

版權:©2018 Nguyen T-AT等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年7月26日

接受日期:2018年8月9日

發表日期:2018年8月16日

摘要

背景:患者控製芬太尼方案的分娩與相對禁忌症的神經軸麻實施。本研究的主要目的是確定芬太尼PCA方案對母親或胎兒不良事件風險的增加。研究的主要結局為母體/胎兒不良事件。研究的次要結果包括分娩過程中的言語疼痛評分(VPS)和遵守指定方案的發生率。

方法:對2009年8月至2015年8月期間使用患者控製芬太尼分娩的患者進行單中心圖表回顧，以確定母胎不良事件和疼痛控製。該組與接受間歇性納布啡藥丸用於分娩鎮痛的類似組進行比較。

結果:兩組均未觀察到產婦並發症，芬太尼組與納布芬組之間胎兒不良事件無顯著差異。芬太尼組2小時言語疼痛評分顯著降低(p=0.0180)，納布芬組1小時和2小時言語疼痛評分顯著降低(p=0.0001和p=0.0157)。與納布芬組相比，芬太尼組2小時的疼痛評分較低。與基線相比，兩組患者在3小時和4小時的言語疼痛評分沒有變化。

結論:產婦和胎兒不良事件與麻醉治療在分娩期間是非常罕見的。患者控製芬太尼是一種安全合理的分娩鎮痛的選擇，在硬膜外鎮痛是相對禁忌的，或不希望產婦。

關鍵字

勞動芬太尼PCA;禁忌症;分娩鎮痛

簡介

軸向鎮痛是金標準提供產婦疼痛緩解在分娩[1]。雖然美國大多數患者選擇神經軸向鎮痛來緩解分娩疼痛[2]，但有一些不同的情況被認為是神經軸向麻醉[3]的絕對或相對禁忌症。我們於2009年在我院實施了芬太尼患者自控鎮痛(PCA)方案，以幫助指導產科醫生，並規範因神經軸麻相對禁忌症而無法接受硬膜外鎮痛的患者的護理。我院在患者未接受硬膜外鎮痛時，常規使用護士間歇靜脈滴注5mg納布芬(由產科醫生指示)。在我們的機構中，選擇不接受軸向鎮痛或靜脈阿片類藥物治療來緩解分娩疼痛的患者數量幾乎為零。

本研究的主要目標是確定與實施芬太尼PCA方案相關的分娩患者或其胎兒不良事件的任何增加風險。研究的主要結局是分娩期間使用芬太尼PCA相關的母胎不良事件。研究的次要結果包括分娩過程中的言語疼痛評分(VPS)和遵守指定方案的發生率。

方法

這項回顧性隊列研究已獲得凱斯西儲大學地鐵健康醫學中心機構審查委員會的批準。這項研究無需知情同意。我們在2009年8月實施了勞動芬太尼PCA協議。在我們的方案中規定的可能證明使用芬太尼PCA方案的條件包括凝血疾病，目前的抗凝治療有治療效果，脊柱解剖缺陷的患者，以及有嚴重症狀性脊柱病理的患者。分娩芬太尼PCA僅適用於有神經軸麻相對禁忌症的產婦。我們的方案包括初始劑量50-100 mcg靜脈芬太尼，初始PCA設置允許每10分鍾50 mcg劑量，初始1小時最大劑量250 mcg。醫生可以根據患者的反應增加芬太尼的用量。我們的方案規定，新生兒複蘇小組將被召集，並照顧所有在接受芬太尼PCA分娩時分娩的患者，納洛酮將立即供粉紅色代碼團隊使用。

我們審查了藥房記錄，以確定在實施芬太尼PCA分娩協議(2009年8月至2015年8月)後，在分娩和分娩套件中使用靜脈注射芬太尼PCA的所有患者。在我們的研究期間，我們確定了52例使用芬太尼PCA的患者。這些患者的醫療記錄被提取，以收集患者特征、芬太尼PCA適應症、分娩時口頭疼痛評分(VPS)(0-10分)以及分娩期間和分娩後24小時內的母胎不良事件的數據。我們將不良事件定義為產婦去飽和(SpO2<90%)、產婦或胎兒氣囊麵罩通氣、產婦或胎兒插管、使用產婦或胎兒納洛酮或腎上腺素。

我們比較了芬太尼PCA隊列的分娩患者(n=52)和相似數量的分娩患者(在同一時期)，這些患者對神經軸麻沒有相對禁禁症，但選擇使用(護士管理)間歇性5mg IV納布啡丸來控製疼痛。我們機構的產科醫生的標準做法是訂購5mg納布啡作為分娩疼痛的初始劑量，然後根據需要在3或4小時內服用第二次5mg納布啡。我們記錄芬太尼PCA或納布啡丸開始前(T=0)、1小時、2小時、3小時和4小時的VPS。

為了我們的研究目的，我們認為“遵守協議”是指產科醫生使用我們協議中概述的初始建議芬太尼劑量啟動芬太尼PCA的情況。

統計分析

對所有連續、傾斜變量使用中位數和四分位範圍(IQR)，對所有分類變量使用計數和百分比描述患者特征。連續變量比較使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，而分類變量比較使用Pearson 's chisquare檢驗或Fisher精確檢驗(視情況而定)。患者言語疼痛評分在研究中采用重複測量數據。采用線性混合效應模型(LMM)對言語疼痛評分數據[4]進行建模。LMM是標準線性模型的推廣，允許數據顯示相關性和非恒定可變性。它提供了建模的靈活性，不僅是數據的手段(在標準線性模型)，而且他們的方差和協方差。基於混合模型構建方差分析f型檢驗(Verbeke and Molenberghs, 2000)，檢驗群體效應、時間趨勢及其相互作用。所有p值報告為雙尾，值<0.05被認為有統計學意義。使用SAS軟件(Version 9.4, SAS Institute, and Cary, NC)進行統計分析。

結果

芬太尼和納布芬組的人口統計數據見表1。值得注意的是，與納布芬組相比，芬太尼PCA組的第一產程較長，從最初的止痛藥請求到分娩的時間較長，並且更多地使用催產素注射。

因素	芬太尼PCA (N=52)	Nalbupine (N = 52)	假定值
年齡	27.0 (21.0, 32.0)	27.0 (22.0, 30.5)	0.72b
重量	80.8 (71.0, 91.8)	84.6 (67.8,102.5]	0.45b
高度	64.0 (62.0, 65.0)	64.0 (61.5, 66.0)	０．７５b
身體質量指數	31.1 (26.6, 35.9)	32.5 (27.1, 37.2)	0.65b
孕齡	38.3 (36.5, 39.4)	39.1 (37.3, 39.5)	0.24b
宮頸擴張(T=0)	3.0 (2.0, 4.0)	4.0 (2.0, 5.0)	0.074b
起始疼痛評分(T=0)	8.5 (7.0, 10.0)	8.5 (8.0, 10.0)	0.80b
長度為1聖勞動時間(小時)*	11.8 (8.6, 17.8)	8.6 (6.1, 12.2)	0.003b
T=0至交貨(小時)	4.7 (2.0, 8.5)	2.7 (1.4, 4.3)	0.011b
Pitocin的使用			< 0.001c
假	6 (11.5)	24 (46.2)
真正的	46 (88.5)	28日(53.8)

表1:病人的特點。
*並非所有科目均有數據。
統計數據顯示為中位數[P25, P75]或N(列%)。
p值:b=Kruskal-Wallis檢驗，c=Pearson's卡方檢驗。

兩組均未觀察到孕婦不良事件(孕婦血飽和度降低、納洛酮使用、氣囊通氣、插管)(表2)。胎兒氣囊通氣不良事件在芬太尼組和納布芬組之間無顯著差異(3/52)vs4/52, p=1.0)，胎兒插管(3/52vs3/52, p=1.0)或胎兒使用納洛酮(1/52vs0/52, p = 1.0)。胎兒不良事件詳見表3。

並發症	芬太尼PCA	％	Nalbuphine	％	假定值
(母親)	(N = 52)		(N = 52)
產婦袋口罩通風	0		0
孕產婦插管	0		0
母親納洛酮	0		0
母體飽和度<90%	0		0
(胎兒)	(N = 52)		(N = 52)
胎袋麵罩通氣	3.	0.0577	4	0.0769	1
胎兒插管	3.	0.0577	3.	0.0577	1
胎兒納洛酮	1	0.0192	0		1
胎兒胸外按壓	0		0
胎兒腎上腺素	0		0

表2:母體/胎兒並發症。

芬太尼
並發症	細節
插管	1)妊娠39 4/7周。母親有行屍綜合征、妊娠糖尿病和先兆子癇病史。拒絕產科護理，盡管有2類追蹤頻繁胎兒減速。在脊柱麻醉下進行剖宮產(C/S)。臍帶氣體，pH值6.9。新生兒有去腦姿勢，符合中度腦病。新生兒重症監護病房(NICU)入院後約5小時插管，開始降溫治療中重度缺氧缺血性腦病。
	2) 37 6/7周妊娠。出生時有胎糞，音調和呼吸困難。當寶寶開始自主呼吸時插管2.5分鍾。入住新生兒重症監護室。
	3)妊娠41周。先天性胎糞，已知胎兒心律失常，可能有絨毛膜羊膜炎。立即插管吸氣管，但未吸出胎糞。嬰兒在新生兒重症監護室自行拔管並放置鼻插管。氣管插管 大約30分鍾。
手提式麵罩通風	1)妊娠36又3/7周。母親因HELLP綜合征在全身麻醉(GA)下接受了一次C/S手術。袋/麵罩通氣(BMV) × 1分鍾。患兒給予持續氣道正壓× 1.5分鍾，隨後進行自主呼吸。入住新生兒重症監護室2天。
	2)妊娠40 2/7周。母親在GA下接受了C/S手術。出生時軟綿綿的。BMV發起。給予納洛酮後，嬰兒的聲調有所改善，哭鬧順暢。在新生兒重症監護室觀察3小時。
	3)妊娠38 3/7周。自然陰道分娩。出生時軟綿綿的，沒有呼吸的努力。頸索x 1加上一個真正的結。嬰兒接受BMV <5分鍾。不需要入住NICU。
Nalbuphine
並發症	細節
麵罩通風	1)術語。注意到最初呼吸困難。送往新生兒重症監護室觀察。不需要插管。
氣囊麵罩通氣，隨後插管。	1) 22 /7周妊娠
	2)妊娠26 2/7周
	3)妊娠28又3/7周。注意呼吸功增加。

T能力3:胎兒並發症。

與未嚴格遵循芬太尼方案的患者相比，接受芬太尼PCA治療的患者的vps無差異(p=0.3530)。因此，所有接受芬太尼PCA(遵循方案和未遵循方案)的患者被分析為一組(即芬太尼組)。芬太尼組和納布芬組的中位VPS(含IQR)隨時間的變化如圖1所示。與基線相比，芬太尼組2小時的VPS有顯著差異(p=0.0180)。沒有差別的VPS芬太尼組3和4小時基線相比(表4)。有一個減少的VPS nalbuphine組(p = 0.0001)和一個小時兩個小時(p = 0.0157),但是沒有區別在3和4小時基線相比(表2)。在執行組間比較,是有區別的芬太尼的VPS和nalbuphine組在1小時(p = 0.0012), nalbuphine組有較低的VPS。兩組在整個4小時的研究期間進行比較時，兩組之間沒有差異(p=0.6622)。

圖1:中位疼痛評分與時間。

方法	時間	平均差值估計	標準錯誤	假定值
芬太尼PCA	1小時vs 0小時	-0.1526	0.2841	0.5917
	2小時vs 0小時	-0.8279	0.3473	0.018
	3小時vs 0小時	0.0441	0.3453	0.8985
	4小時vs 0小時	0.1973	0.361	0.5853
Nalbuphine	1小時vs 0小時	-1.7256	0.3013	< 0.0001
	2小時vs 0小時	-0.8229	0.3378	0.0157
	3小時vs 0小時	-0.06874	0.3993	0.8635
	4小時vs 0小時	0.4493	0.5013	0.3711

表4:基於線性混合效應模型的特定時間間隔的疼痛水平比較。

圖2顯示了分娩期間使用芬太尼PCA的各種適應症。血小板減少/血小板功能障礙組(n=17)可進一步細分為血管性血友病(2)、特發性血小板減少性紫癜(3)、溶血、肝酶升高和低血小板(HELLP)(4)，低血小板無病因記錄(8)。6/52例患者由於患者對神經軸不耐受或患者排斥而被要求使用芬太尼PCA，而這些不是最初的適應症之一。

圖2:芬太尼PCA適應症。

2009年至2015年間，芬太尼方案的依從性逐年下降:分別為4/5(80%)、10/17(59%)、5/9(56%)、4/8(50%)、2/6(33%)、1/4(25%)0/1(0%)(圖3)。

圖3:遵守協議。

討論與結論

已有大量研究評估了使用不同阿片類藥物方案(呱替啶、芬太尼、瑞芬太尼)靜脈PCA分娩的療效和副作用[5-13]。胎兒抑鬱和產婦呼吸抑製是使用阿片類藥物治療陣痛的潛在並發症。然而，在該係列研究中沒有出現產婦並發症，並且使用患者控製的芬太尼方案時的胎兒並發症與使用間歇性納布啡丸時的並發症沒有顯著差異(我們機構對不使用硬膜外鎮痛的分娩患者的常規疼痛方案)。我們的研究證實了先前的發現，言語疼痛評分最初隨著使用患者控製的芬太尼方案而降低，但在3小時後迅速恢複到基線。

由於瑞芬太尼具有起效快、峰效潛伏期短的藥效特征，近年來，瑞芬太尼用於分娩鎮痛引起了廣泛的關注和研究[5,8,10-12]。由非特異性的血液和組織酯酶快速水解為非活性代謝物導致作用時間短，這對限製胎兒抑鬱也有吸引力。我們覺得我們的護士和產科醫生在處理使用瑞芬太尼可能導致的氣道問題或呼吸暫停發作方麵裝備不足。此外，我們認為我們的單位不能像以往的研究那樣保證對需要靜脈注射瑞芬太尼PCA的患者進行持續的一對一護理或持續觀察[5,8]。有病例報道在接受瑞芬太尼PCA的分娩婦女中出現呼吸停止和心血管停止[14,15]。先前的研究也顯示，與芬太尼[8]相比，靜脈瑞芬太尼的產婦飽和度更低，由於這些原因，我們選擇芬太尼作為在神經軸麻相對禁忌的特殊情況下使用PCA的阿片類藥物。

我們機構的產科醫生很少為產科患者或手術後的婦科患者訂購或使用芬太尼來緩解疼痛。我們的方案基於既往研究推薦了給藥方案[6-9,13]。雖然在方案實施後的最初幾年，產科醫生嚴格遵循我們方案中推薦的給藥方案，但隨著新住院醫生和新教師加入產科工作，對方案的依從性逐漸下降，如圖3所示。有時，我們注意到產科醫生開出的芬太尼劑量非常小(例如，最初的芬太尼5 mcg丸劑，然後是芬太尼10 mcg維持丸劑，每10分鍾一次)，這遠遠低於我們的方案推薦的劑量，可能是由於他們對芬太尼不熟悉，擔心給病人過量服用。其他人也報告了隨著時間的推移，依從性下降[16,17]。我們認為，這表明在實施類似的IV PCA分娩協議後，需要繼續進行教育。通過在質量倡議的背景下回顧我們的靜脈注射芬太尼方案經驗，我們能夠在我們的電子病曆中添加“最佳實踐”警報，顯示我們的產科醫生為分娩訂購靜脈注射芬太尼PCAs時的推薦劑量(和適應症)。

當使用靜脈注射pca來緩解分娩疼痛時，產婦鎮靜和呼吸障礙以及胎兒抑鬱都是從業者的重要關注點。以往的研究結果顯示，在分娩過程中使用靜脈注射pca對母體和胎兒的不良後果差異很大[5-9]。

與Hosokawa[9]和Miyakoshi[7]的發現一致，我們觀察到在使用芬太尼PCA方案期間，母體和胎兒並發症的發生率極低。在我們的係列研究中，沒有產婦不良結局(表2)，芬太尼PCA組胎兒納洛酮使用率、麵罩通氣率和胎兒插管率與我們機構間歇注射納布芬組相比沒有差異。

我們用於分娩的芬太尼PCA協議僅在特定情況下使用;主要是神經軸性鎮痛相對禁忌的情況。當我們回顧我們的係列數據時，我們注意到芬太尼pca被用於許多情況，而我們機構最初並沒有打算用於這些情況。宮內死胎和患者拒絕硬膜外鎮痛通常是我們機構注意到芬太尼PCA使用的原因。鑒於我們的母嬰並發症發生率非常低，我們被迫重新評估是否應該在這些情況下“保留”芬太尼PCA的使用。我們仍然強烈主張，所有要求靜脈注射芬太尼PCA用於分娩的患者都必須被告知有關產婦鎮靜和呼吸損害的潛在風險，以及胎兒抑鬱的風險和可能需要胎兒複蘇。

我們在使用芬太尼pca時分娩時疼痛評分的發現與之前的發現一致。盡管靜脈注射芬太尼的劑量相當大，我們研究係列中的患者仍然報告了非常高的疼痛評分(圖1)。Douma等人的前瞻性隨機研究[5]評估了瑞芬太尼的鎮痛療效vs呱替啶和芬太尼通過勞動PCA。他們評估了1、2和3小時後的疼痛評分和鎮靜評分，發現使用瑞芬太尼時疼痛評分下降最多，且僅在1小時時下降顯著。在所有阿片類pca開始研究3小時後，三組中任何一組的疼痛評分都不再與基線有顯著差異。我們的研究結果與Douma等人的研究結果非常相似，芬太尼組和納布芬組的疼痛評分最初都有所下降，但在3和4小時時，兩組的疼痛評分與基線相比沒有顯著差異。在比較靜脈注射芬太尼PCA患者的VPS時，我們也無法檢測到疼痛評分隨時間的差異vs病人接受間歇性納布啡丸。我們不能僅僅因為疼痛評分隨著時間的推移而增加到基線就斷定我們的疼痛治療方案是無效的。有記錄顯示分娩時疼痛評分增加[18]。

值得注意的是，芬太尼和納布芬組在許多方麵是不同的。芬太尼組分娩時間更長，Pitocin使用增加。納布芬組沒有軸神經麻醉禁忌症，可能對分娩疼痛有不同的期望(通常自願選擇不接受硬膜外麻醉以緩解疼痛)。這與芬太尼PCA組形成對比，芬太尼PCA組通常有相對禁忌症，許多患者似乎都希望得到最佳的疼痛緩解通過硬膜外鎮痛，但他們的合並症排除硬膜外使用。更有可能的是，芬太尼PCA組可能對他們的分娩疼痛管理感到沮喪和不耐受，因此可能比納布芬組更能接受他們的疼痛，因為他們自願要求不接受硬膜外麻醉。

重要的是要強調，疼痛評分高並不一定表明患者沒有發現這種鎮痛模式有幫助，也不一定等同於患者滿意度差。Douma等人[5]報告了三個阿片類藥物組的滿意度得分在7-8分(滿分10分)，盡管疼痛得分很高。Miyakoshi等人的回顧性研究[7]評估了接受靜脈芬太尼PCA的患者的圍產期結局和鎮痛效果，72%接受芬太尼PCA的患者將其疼痛緩解評為優秀或良好，盡管在大部分研究期間中位疼痛評分約為9分。

我們的研究受到回顧性設計和兩組患者強烈選擇偏倚的限製(一組選擇不接受軸向鎮痛，另一組由於軸向鎮痛的相對禁忌症而經常拒絕接受這一選擇)。由於在我們機構使用芬太尼PCA分娩的患者數量較少，我們研究中納入的患者總數可能不足以檢測因使用芬太尼PCA方案而導致的不良事件的微小差異。然而，我們的發現仍然具有臨床相關性，因為其他機構可能也有同樣少量的患者連續使用阿片類pca分娩，這些醫療提供者希望得到保證，在已發表的係列文章中沒有觀察到對母親及其未出生的胎兒有重大傷害。當比較我們機構實施芬太尼PCA方案後患者的VPS與接受間歇性納布啡丸的患者時，我們無法檢測到開始後3和4小時疼痛評分的顯著差異。我們強調，我們不能得出芬太尼PCA不能有效幫助控製患者疼痛或促進提高患者滿意度的結論，因為這些在我們目前的研究中沒有具體評估。隨著時間的推移，對我們的方案的堅持逐漸減少，這表明需要持續的教育努力和質量倡議。我們的研究數據表明，在硬膜外鎮痛相對禁忌的情況下，芬太尼PCA是一種安全合理的分娩疼痛控製選擇，或者患者根本不希望使用硬膜外鎮痛。

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