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文章類型:研究文章

引用:張h - ys, Gavin N, Nguyen T-AT, Sheffield JS, Szymanski L，等。(2018)圍生期患者手術室分診的多學科方法。臨床麻醉學雜誌3(1):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.137

版權:©2018張海ys，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年7月18日

接受日期:2018年7月26日

發表日期:2018年8月3日

摘要

摘要目的:在我們的機構，一般手術室(or)急診手術的分類或分級係統以優化患者護理和降低發病率和死亡率為目標。在產科領域，有關於這些情況的醫學術語，以描述和傳達特定圍產期情況的緊急程度，如"狀態、緊急或緊急";然而，這個術語並不是通用的，而且有些含糊不清，造成了患者護理的混亂和不必要的延誤。在這篇概念論文中，我們提出了一個質量改進項目，描述了產科分診到手術室(OR)的術語，並討論了評估這一質量幹預的指標。

方法:我們開發了一個四級分層係統，對所有OR病例使用明確的指南對患者進行分類。我們的係統考慮了產婦和胎兒的穩定性、手術幹預的指征、獲得額外研究的作用、NPO狀態以及手術和麻醉方麵的擔憂。在每個分類中，我們定義了對每個團隊成員角色的期望，包括產科醫生、麻醉師、主管護士、護理人員、新生兒重症監護病房(NICU)團隊以及外科和臨床技術人員。

結果:將收集幾個指標來評估這一多學科質量改進計劃，包括產婦人口統計、分娩特征和手術指征。其他數據包括分配的水平，到手術室的時間，手術的類型和麻醉。我們將收集胎兒分娩數據(Apgar評分和臍帶氣體)，以及產婦分娩數據，包括估計失血量，子宮切口和分娩時間，以及手術並發症。

結論:我們提出了一個多學科的四類分類係統來描述產科OR病例的溝通和行動計劃。我們省略了模棱兩可的術語，並根據敏銳度和風險為患者開發了一種算法。我們的質量改進幹預措施考慮到了快速變化的情況，並考慮到了產科和麻醉方麵的考慮。

簡介

病人分診的概念起源於軍隊創傷情況的管理，受傷的士兵被係統地評估和治療。分診是根據病人的需要和資源的可用性來確定病人護理優先次序的過程。這一過程已在醫院係統中進行了修改和采用，最顯著的是在急診科和管理手術室中。

在我們的機構，一般手術室(or)急診手術的分類(或分級)係統的目標是優化患者護理和降低發病率和死亡率。病例的分級是基於手術的敏銳度，並注意麻醉問題、護理和資源的可用性。1級病例表明需要立即進行手術幹預，患者應在手術決定後60分鍾內進入手術室。

在產科，分診評估包括產婦和胎兒的考慮。優先考慮對母親或胎兒的生命有明顯威脅的情況。雖然存在針對這些情況的醫學術語來描述和傳達特定圍產期情況的緊迫性，例如“統計、緊急或緊急”，但人們普遍承認，這些術語不是通用的，而且有些模棱兩可，造成了混亂和患者護理的不必要延誤。此外，由於存在不同程度的“緊急情況”，簡單地將剖宮產需要歸為單一的“緊急情況”類別是不夠的。在當今時代，產科決定進行手術幹預促使動員了一個提供者團隊，包括產科醫生、麻醉師、護理和外科技術人員，以及支持OR工作人員。因此，團隊成員之間的有效溝通是必不可少的。

除剖宮產外，產科的OR分診還包括產後手術或侵入性幹預。產後出血、陰道或宮頸撕裂傷、殘留產物、先前未被識別的胎盤增生、腸積、或腸積、子宮脫垂具有不同程度的緊迫性。對於這些情況，目前還沒有決定進行OR幹預的實踐標準，就像決定切開分娩新生兒一樣。

我們提出了一個質量改進項目，將劃定術語產科分診到手術室通過一種多學科的方法，並討論評估這種質量改進幹預的指標。

Decision-To-Incision

對胎兒健康狀況最常見的評估是監測胎兒心率。心電描記術(CTG)結合了胎心率的電子監測通過一種超聲波傳感器，通過放置在腹部的壓力傳感器來測量母親的子宮收縮。這些信息通常在母親入院後至少20分鍾內進行評估，收集到的信息用於確定胎兒的整體健康狀況。如果不能用標準的產科幹預措施糾正，不可靠的胎心描記往往會引發剖宮產的決定，這有時是“緊急”的。

從曆史上看，1982年出版的《第五版婦產科標準》(Fifth Edition of the Standards of Obstetrics and Gynecology)指出，“通常照顧高危患者的產科服務應配備處理緊急情況的人員和設備，並能夠在15分鍾內開始剖宮產[2]。”麻醉醫師和產科醫師的角色也被定義。1987年的一項研究報告稱，大多數小型社區醫院可以在30分鍾內實施緊急剖宮產手術，《婦產科標準》第七版進行了修訂，並將15分鍾的指導原則擴展到30分鍾的決定切口間隔[4]。值得注意的是，準則指出，醫院應能夠在30分鍾內實施緊急剖宮產;並不是說30分鍾就應該成為剖宮產的標準護理或適當護理的基準。事實上，決定切開仍有爭議，因為證據並不一定支持改善新生兒結局[5]。美國婦產科醫師學會和美國兒科學會發布的《圍產期護理指南》第八版(2017)建議“切口間隔的決定應基於最能結合母嬰風險和益處的時機”，要求產科、麻醉和兒科專業之間進行溝通。

剖宮產緊急程度的分類

為了加快從決策到切口的過程，團隊之間的有效溝通是最重要的，可以通過商定共同的方言來促進。Lucas等人(2000)製定了一種分類來描述剖宮產的急性程度:(1)對生命(母體或胎兒)有直接威脅，(2)對母體或胎兒沒有立即威脅，(3)需要早期分娩但對母體或胎兒沒有損害，以及(4)在患者或醫生方便的情況下分娩。

英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)的指南建議采用雙重分類[6]。第一類描述的是對產婦或胎兒生命的直接威脅，指導時間為分娩前30分鍾。第2類描述的是產婦或胎兒的損害，不會立即危及生命，分娩指南為30-75分鍾。這些指南建議用於病例審核，而不是作為臨床護理的標準。雖然存在這些分類，但實際上保健提供者之間沒有統一的語言來傳達有關產婦狀況的重要信息。

皇家婦產科學院(Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG)由Lucas(2000)對該係統進行了修改，提出了剖宮產緊急度[7]的四級分類係統。最近評估該分類係統臨床療效的結果表明，它可以有效地根據風險區分臨床情況，最終導致超過90%的真正“緊急”剖宮產分娩間隔為30分鍾。

婦產科或水平質量改進項目

與所有需要複雜決策的決策一樣，溝通對於團隊的有效運作至關重要。雖然存在定義產科情況的分類，但明確行動的確定時間框架和每個團隊成員的具體工作描述可能會提高護理質量，並希望孕產婦和/或新生兒的結果。在係統級別上，這些複雜的決策和操作有時是在資源有限的環境中做出的。可能需要根據人員、設備、設施空間的可用性，甚至當時單位的敏銳度，做出額外的考慮。

我們提出了一種算法來分類護理圍產期患者誰需要手術幹預。這種產科或水平係統根據患者的需求和當前資源對患者進行分層。

或病例分層

我們在我們的機構開發了一個多學科分層係統，將產科患者分為四級係統，並為所有OR病例提供明確的指導方針。通過開發標準化的OR分診係統，我們的目標是改善溝通，消除語言歧義，並將患者的需求與OR資源和人員可用性相匹配。我們的分類係統考慮了產婦和胎兒穩定性、手術幹預的指征、獲得額外研究的作用、NPO狀態為零以及手術和麻醉方麵的擔憂。我們省略了“緊急”和“緊急”等模糊的術語。我們要求所有相關的臨床工作人員發出警報，通知患者已被確定進入手術室。在四種分類中，我們定義了對每個團隊成員角色的期望，包括產科醫生、麻醉師、主管護士、護理人員、新生兒重症監護病房(NICU)團隊以及外科和臨床技術人員(圖1)。

圖1:該表顯示了產科手術室的水平分為四個級別。表中描述了常見場景、NPO狀態、母體/胎兒狀態以及每個團隊成員的期望。

每個級別主要對應對母體或胎兒健康的威脅，並以顏色為基礎:紅色、橙色、黃色和綠色。一旦患者被分配到一個類別，分類將繼續進行，除非該類別是“紅色”的，如果有必要，在進一步評估後，患者可能會被重新分配到不同的類別。例如，如果需要重複剖宮產的患者在預定日期之前出現胎膜早破，但情況穩定，剛吃了一頓飽飯，她原本可能被分類為“黃色”;然而，如果她開始出血，根據出血的嚴重程度，她可能會變成“橙色”或“紅色”。這種分級係統允許高優先級的病例取代低敏銳度的病例。這也可能導致提供者之間更好的關係，因為在應該首先處理哪種情況方麵幾乎沒有歧義。案件優先級由嚴格的指導方針定義，每個級別內確定的順序是基於張貼的時間。

級別說明

紅色的水平

紅色級別是指對胎兒或母親的生命有直接威脅的情況，在任何情況下都不得延遲。可能的臨床場景包括國家兒童健康和人類發展研究所(NICHD) III類胎兒心髒追蹤[8,9]，臍帶脫垂，圍產期出血，或緊急擴張和刮宮(D&C)。病人應盡快送往手術室，不得延誤。理想情況下，更新的實驗室值，包括活動類型和屏幕存在，但如果不可用，程序不會延遲。這些數據可以與正在進行的幹預同時獲得。NPO身份不需要，因為對母親和/或胎兒生命的威脅超過了誤吸的風險。做出決定時的事件順序包括直接通知產科主治醫師、總住院醫師和PGY-2、將在手術室接待患者的麻醉科主治醫師和住院醫師、主管護士、必要時的NICU團隊以及準備手術室的臨床和外科技術人員。產科醫生陪同患者進入手術室，產科和麻醉科團隊一直陪伴患者，直到術後急性護理單元(PACU)階段或緊急情況解決。一旦患者進入手術室，將重新評估患者的視力。產科和麻醉科醫生將討論手術和麻醉方法。 The goal of this sequence of events is to expedite patient transport to the OR for immediate intervention with the least amount of delay

級橙色

橙色級別的病例要求患者在產科醫生作出決定後30分鍾內到達手術室，並確定大致的預計到達時間。在這一類中，母親和/或胎兒臨床穩定，但產科醫生認為母親和/或胎兒的健康風險升高，對生命沒有直接威脅。可能的情況包括NICHD II類胎兒心髒描記、下降或擴張停止、因畸形而需要剖宮產的患者的晚期分娩、無活動性出血的情況下需要D&C，或撕裂傷修複需要暴露。與紅色級別類似，理想的實驗室研究包括活動類型和篩查，但不建議延遲獲取這些數據，因為它們可以在幹預期間同時獲得。不需要適當的NPO身份，因為損害母親或胎兒的風險大於誤吸的風險。通知要求包括產科主治醫師、總住院醫師和PGY-2、麻醉科住院醫師、主管護士、NICU團隊(如果需要)以及外科和臨床技術人員。產科醫生陪同病人到手術室，麻醉住院醫師向麻醉主治醫生彙報情況。一旦病人進了手術室，就會重新評估病人的視力。產科和麻醉科團隊在病例結束時陪同患者到PACU。

黃色的水平

黃色水平的病例需要手術幹預，但在評估時沒有母親和/或胎兒損害。進入手術室的時間由麻醉學和產科醫生共同商定。如果識別出紅色或橙色級別的病例，則可能會延遲。可能發生的情況包括，患者在分娩時需要進行非緊急剖宮產手術或檢查後需要放置環紮。理想情況下，病例被推遲，直到患者的NPO狀態是適當的和實驗室研究，包括類型和篩選，結果。通知過程包括產科主治醫師、總住院醫師和PGY-2、麻醉科住院醫師、主管護士、NICU團隊(如有必要)以及外科和臨床技術人員。麻醉和產科團隊從病例開始直到PACU階段一直與患者在一起。

級綠色

綠色級別的病例最依賴於OR套件和單元的靈敏度。患者和(或)胎兒情況穩定，對兩者的健康均無威脅。可能的情況包括剖腹產，剖腹產，環紮，或產後雙側輸卵管結紮(BTL)。這些患者的NPO狀態是必需的，實驗室研究也是必需的，包括活動類型和篩查(如果需要)。如果患者處於早期分娩或出現胎膜破裂並需要剖宮產，她應該在清潔液體後至少2小時內保持NPO。通知包括產科主治醫師、總住院醫師和PGY-2、麻醉科住院醫師、主管護士、NICU團隊(如果需要)以及手術和臨床技術人員。這類患者發生母體或胎兒損害的風險最低;因此，任何具有更高敏銳度的情況都可以取代一級綠色。

質量改進的度量

將收集幾個指標來評估這個多學科質量改進項目，包括產婦人口統計、分娩特征和手術幹預的指征。涉及水平係統的指標將包括分配的水平，患者到達手術室的時間，以及滿足時間預期的二元分類。收集的其他數據包括手術的類型和使用的麻醉劑。我們還將收集胎兒分娩數據，包括Apgar評分和臍帶氣體，以及產婦分娩數據，包括估計失血量，子宮切口和分娩時間，以及手術並發症。每兩周評估一次指標，以確定患者分類的準確性。在實施質量改進之前，最終將進行評估，以確定新係統與舊係統相比的功效。然後，該基礎可以提供一個框架，以了解切口間隔時間，以及分診指南是否能對患者的健康和安全產生積極影響。

討論與結論

我們提出了一個四類分類係統，以描述和促進所有類型的產科或病例的溝通和行動計劃。我們省略了模棱兩可的術語，並開發了一種算法來根據敏銳度和風險對患者進行分類。我們的係統允許快速變化的情況和帳戶產科和麻醉的考慮。

我們的分類是基於之前描述的30分鍾的決定-切口間隔，盡管文獻對這一任意間隔在改善孕產婦和/或新生兒結局方麵的有效性存在爭議。在一項對接受緊急剖宮產的婦女進行的大型多中心研究中，決定切開間隔時間小於30分鍾(相對於30分鍾或更長時間)與較高的胎兒酸血症和新生兒損害率相關，這證實了加快分娩的必要性[10,11]。重要的是，在30分鍾或更長時間的組中，95%的新生兒沒有出現不良結局，組間產婦並發症發生率也相似。同樣，一項係統綜述和薈萃分析得出結論，沒有令人信服的證據表明，當決定-切口間隔時間超過30分鍾時，新生兒發病率會更嚴重。提交人還報告說，在這些緊急情況中，很大一部分未能在30分鍾內接生。關於緊急剖宮產的產婦結局，值得注意的是，最近的一項薈萃分析報告顯示，產婦並發症顯著增加[12]。重要的是，研究確實支持在真正的緊急情況下或在我們的係統中被列為紅色級別的情況下，快速分娩(甚至早於30分鍾)可以改善新生兒結局。例如子宮破裂[13]和胎盤早剝[13,14]。這強調了分級係統的重要性，導致立即將紅色級別病例轉移到手術室，而不是30分鍾的規則。

緊急手術也涉及麻醉問題，包括選擇神經軸麻或全麻。ASA產科麻醉工作組最新的產科麻醉實踐指南指出，與全麻(GA)[6]相比，軸神經技術(硬膜外、硬膜外聯合脊髓和脊髓)與改善母胎結局相關，盡管考慮每個患者的醫療合並症是至關重要的，而且需要權宜的麻醉給藥。神經軸技術在患者拒絕、凝血功能障礙和/或血小板減少的情況下可能是禁忌症。先前存在的神經係統疾病和血管畸形，以及困難和長時間的神經軸向嚐試史，先前有背部內固定的患者，或存在高體重指數的患者，都可能改變讚成全麻的決定過程。神經軸麻醉可顯著降低新生兒發生氣道困難和吸入性肺炎的風險，並可最大限度地減少新生兒麻醉暴露。在患者的NPO狀態可以優化的情況下，誤吸的風險顯著降低，在考慮病例的優先級時應考慮到這一點。對於即將發生(但不是立即)的母體或胎兒損害需要手術幹預的情況，最好避免GA的風險。

GA的死亡率與軸性動脈瘤相比，多年來顯著下降，從1985-1990年的16.7的風險比下降到1991-2002年的1.7[6]。GA在產科人群中的風險並非微不足道，麻醉並發症占6^th這是美國人死亡的主要原因這些風險包括無法通氣或插管，插管困難，可能惡化胎兒缺氧，母親吸入性肺炎和術後呼吸抑製。暴露於揮發性物質會增加子宮無力和隨後出血的風險。胎兒接觸麻醉藥通過胎盤移植增加胎兒呼吸抑製和呼吸暫停的風險。雖然建議GA是“1類”剖宮產[7]的首選麻醉選擇，但我們鼓勵麻醉師和產科醫生之間進行對話，以確定最快速的合適麻醉方法。在特定的患者中，這通常是實施脊髓麻醉。

總之，我們提出了一個多學科質量改進項目，使用四類、彩色編碼的水平係統有效地對患者進行分診到產科ORs。這一質量改進項目的數據將促進以係統為基礎的方法，以簡化向患者提供產科護理的溝通和交付。與任意的30分鍾規則相比，4級係統也可能允許更合適的交付時間。

利益衝突/財務披露

沒有一個

參考文獻

1. Maneschi F, Biccire D, Santangelo G, Perrone S, Scaini A，等(2017)剖宮產急診四類分類在臨床實踐中的實施。前瞻性研究。婦科Obstet投資82:371-375。［Ref。］
2. 標準，a.c. o.c和g.c. p.p婦產科服務標準。(委員會，1982年)。
3. Shiono PH, Fielden JG, McNellis D, Rhoads GG, Pearse WH(1987)美國剖宮產的最新趨勢和試產率。Jama 257: 494-497。［Ref。］
4. 標準，a.c. o.c和g.c. p.p婦產科服務標準。(美國婦產科醫師學會，1989)。
5. Boehm FH(2012)決定切開:是時候重新考慮了。美國婦產科雜誌206:97-98。［Ref。］
6. Soltanifar S, Russell R(2012)國家健康和臨床優化研究所(NICE)剖腹產指南，2011年更新:對麻醉師的影響。中華外科雜誌21:264-272。［Ref。］
7. 剖腹產緊急程度分類-連續風險(2010)(良好規範第11號)。［Ref。］
8. Macones, GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T(2008) 2008年國家兒童健康和人類發展研究所關於電子胎兒監測的研討會報告:定義、解釋和研究指南的更新。婦產科雜誌112:661-666。［Ref。］
9. 美國婦產科醫師學會(2010)實踐公報第1號。116:分娩時胎兒心率描記的管理。婦產科雜誌116:1232-1240。［Ref。］
10. Bloom SL, Leveno KJ, Spong CY, Gilbert S, Hauth JC，等(2006)決策-切口時間與母嬰結局。婦產科雜誌108:6-11。［Ref。］
11. Tolcher MC, Johnson RL, El-Nashar SA, West CP(2014)決策切口時間與新生兒結局:係統回顧和薈萃分析。婦產科雜誌123:536-548。［Ref。］
12. 楊曉娟，孫世生(2017)擇期剖宮產與急診剖宮產母胎並發症的比較:係統回顧與薈萃分析。Arch Gynecol obobet 296: 503-512。［Ref。］
13. Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bardsley T(2012)剖宮產後子宮破裂並嚐試陰道分娩:分娩時間的決定和新生兒結局。婦產科雜誌119:725-731。［Ref。］
14. 陳誌偉，陳誌偉，陳誌偉(2003)胎盤早剝的妊娠結局。Bjog 110: 679-683。［Ref。］
15. 美國麻醉醫師學會產科麻醉工作組(2007)產科麻醉實踐指南:美國麻醉醫師學會產科麻醉工作組的最新報告。麻醉學106:843-863。［Ref。］
16. Pearson GA, Kelly B, Russell R, Dutton S, Kurinczuk JJ，等(2011)根據新生兒結局和3年隨訪決定緊急剖腹產的分娩間隔。中華婦產科生殖生物學雜誌159:276-281。［Ref。］

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