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文章類型:研究文章

引用:Parvizi A, Haddadi S, Nabi BN, Kivi MM, Azad SM，等(2018)脊柱麻醉與全身麻醉關節鏡下修複患者術後疼痛的比較。中華臨床雜誌3(1):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.133

版權:©2018 Parvizi A，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年12月18日

接受日期:2018年1月19日

發表日期:2018年1月26日

摘要

膝關節鏡可以在全身麻醉和局部麻醉(如脊柱麻醉或局部麻醉)下進行。然而，近年來，由於術後恢複更快和更舒適，脊髓麻醉已變得越來越普遍。在關節鏡檢查後，適當的鎮痛有助於恢複，並使患者更快地恢複活動狀態。因此，我們決定比較使用脊髓麻醉(5%利多卡因)和全身麻醉(全靜脈)兩種技術的膝關節鏡術後鎮痛的時間、疼痛的嚴重程度和恢複時間。

材料與方法:在這項臨床試驗中，81例患者(ASA I-II)被納入並隨機分配到脊髓麻醉(5%利多卡因)或全靜脈麻醉(異丙酚和瑞芬太尼)的其中一組。分別於術後30分鍾、術後1、2、6、12、24小時進行VAS疼痛評分，記錄患者術後疼痛情況，並記錄康複時間、術後鎮痛時間、首次鎮痛處方、總鎮痛攝入量。所有收集的數據用SPSS 20進行分析。

發現:在本研究中，患者在人口學特征方麵無顯著差異。前交叉韌帶關節鏡下修複患者的平均康複時間，脊柱組為31.22 min，普通組為35 min (P=0.002)。阿片類藥物和鎮痛藥的頻率分布，或一般情況下，脊柱組和一般組之間的統計學差異不顯著。術後鎮痛平均時間(h)采用Mann-Whitney U檢驗，脊髓麻醉患者鎮痛時間為8.11 h，全麻患者鎮痛時間為2.53 h (P=0.0001)，差異有統計學意義。

討論和結論:本研究結果顯示，全麻行ACL關節鏡修複的患者術後疼痛程度較高，術後鎮痛時間較短。然而，在止痛劑的總劑量方麵沒有發現顯著差異。

關鍵字

關節鏡;術後疼痛;全身麻醉;脊髓麻醉

簡介

膝關節鏡檢查是一種新興的診斷技術，在多種膝關節疾病的診斷和無創幹預中發揮著重要作用[1,2]。膝關節韌帶最常見的損傷之一是前交叉韌帶(ACL)損傷，在美國，每年發生近20萬例撕裂。目前還沒有關於伊朗ACL患病率的精確統計數據。然而，在2012年貴州進行的研究中，膝內損傷的病例中，44.7%屬於ACL撕裂，這是最常見的運動膝損傷[4]。關節鏡檢查是治療前交叉韌帶損傷的一種方法。幾種麻醉方法，包括全身麻醉、脊柱或硬膜外麻醉、神經阻滯或局部麻醉，可單獨或與鎮靜劑一起用於關節鏡手術。麻醉技術的選擇取決於關節鏡的診斷或治療性質，關節鏡的預計時間，幹預的嚴重程度，麻醉醫師的經驗，以及患者的偏好。在過去的三十年中，隨著膝關節鏡技術的進步，相關的麻醉方法趨於減少並發症，增加簡單性，降低風險，提高患者和外科醫生的滿意度[5-7]。

關節鏡等膝關節手術後可以觀察到的問題之一是術後疼痛[8,9]，這是術後的主要問題和抱怨之一，如果不及時治療，可能會導致嚴重的問題[10]。術後疼痛是患者最常見的擔憂之一，高達8%的患者因害怕疼痛而推遲手術。不幸的是，盡管在藥物和技術方麵疼痛控製取得了進步，但50- 70%的患者仍會經曆中度至嚴重的術後疼痛。無法控製的疼痛會增加慢性疼痛的風險，並通過增加交感神經張力，引起心血管、呼吸係統疾病(如血壓升高、心髒缺血等)[11]，並阻止術後理療。這種並發症還會延遲患者康複，延長住院時間，增加治療費用。因此，在今天，疼痛被提出作為第五大生命體征，術後應與血壓、心率、體溫等生命體征[13]一起，經常進行測量和控製。通常的疼痛控製方法往往不能在一半的患者中提供足夠的鎮痛效果。因此，提出了術後疼痛控製的重要策略，包括標準的疼痛評估策略、預防性和先發製人的鎮痛，特別是多模式鎮痛[15]。如前所述，膝關節鏡可在全身麻醉或局部麻醉(如脊柱麻醉或局麻)技術下進行[16-19]。然而，近年來，低劑量局麻藥的脊柱麻醉由於術後恢複更快、更舒適而越來越普遍。 Lidocaine and bupivacaine are local anesthetic drugs which are used for this surgery [21-26]. In the study performed by Hassan Hi in 2015, bupivacaine 3 mg and intrathecal Fentanyl 10 μg were compared with lidocaine 20 mg and intrathecal Fentanyl 25 μg. Results showed that both methods were effective, but patients receiving lidocaine were able to move faster [27].

另一方麵，也可以在全身麻醉[1]下使用TIVA進行膝關節鏡檢查。兩種可以用於全身麻醉的藥物是異丙酚和瑞芬太尼。瑞芬太尼是一種具有鎮痛作用的選擇性阿片類激動劑，化學分類為芬太尼，具有酯結構，代謝快，且具有肝代謝和肝外代謝，且其代謝在肝腎衰竭[28]時不受影響。盡管Rodgers和同事建議[29]關節鏡患者使用鞘內麻醉，但Harsten和同事得出結論，在[30]全膝關節鏡患者中，使用異丙酚和瑞芬太尼全身麻醉比使用0.5%布比卡因脊柱麻醉更少術後疼痛、惡心和嘔吐。在區域麻醉技術中，術後疼痛在術後最初幾個小時內得到適當控製，但問題是區域麻醉的這種好處是否優於現代全身麻醉技術。因此，我們決定比較這兩種麻醉技術的鎮痛時間、疼痛的嚴重程度、ACL關節鏡修複後麻醉後護理單元(PACU)的停留時間，以確定術後鎮痛最大的方法，以加快這些患者的康複，並降低治療成本，這些患者多為年輕。

材料和方法

在這項隨機臨床試驗中(經過研究項目的批準和倫理委員會的驗證和伊朗臨床試驗中心的注冊)，采用隨機固定塊法招募了81名年齡18-45歲、物理級別為ASA I-II(美國麻醉醫師學會物理狀態)、接受ACL選擇性關節鏡修複的患者。

入選標準:年齡18-45歲，asa - ii型，無心髒病、癲癇、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、慢性支氣管炎史。有精神障礙史、酒精、麻醉品或鎮痛濫用史、慢性疼痛史、服用抗凝劑、抗抑鬱藥和抗生素史以及對研究中使用的藥物敏感的患者不包括在內。

在向患者進行解釋並獲得知情書麵同意後，將患者隨機分為全身麻醉組和脊髓麻醉組(計算機隨機固定塊法)。ACL關節鏡手術由骨科專家使用標準技術進行。建立外周靜脈後，通過心髒監護、脈搏血氧測定、無創血壓和心率測量(監護裝置;型號:伊朗Saadat公司生產的Alborz B5)。

• 全麻組患者靜脈注射芬太尼(2 μg/kg體重)、利多卡因(1 mg/kg體重)、異丙酚(2 mg/kg體重)、阿曲庫銨(0.5mg/kg體重)麻醉，植入適當大小的i -凝膠，輸氧、一氧化二氮(50%)通氣。麻醉維持在靜脈輸注異丙酚(50 ~ 100 μg/kg體重/ min)和瑞芬太尼(0.1 μg/kg體重/ min)。在手術結束時，患者被阿托品(0.02 mg/kg體重)和新斯替明(0.04 mg/kg體重)逆轉。
• 脊柱麻醉組使用Excell公司生產的25號脊柱針從L4-L5間隙麻醉，注射5%利多卡因75-100 mg。
• 如果出現心動過緩(心率低於50 / min)，則給患者開阿托品;如果收縮壓下降到90 mmHg (7 mic/ kg)以下，收縮壓下降超過20%，則使用麻黃堿。

如果麻醉技術由脊柱麻醉改為全身麻醉或手術方法改變，患者將被排除在外。

麻醉住所和麻醉護士對患者的研究組進行盲查。

記錄患者信息，包括人口統計數據(年齡、性別和體重)、麻醉類型、鎮痛時間、第一次鎮痛處方時間、止痛藥總劑量、恢複時間和ACL關節鏡修複時間。從PACU到病房的出院標準(修正Aldrete評分9-10)(活動0-2，呼吸0-2，循環0-2，意識0-2，氧飽和度(脈搏血氧飽和度)0-2)由一名不知情的護士每15分鍾評估一次。術後疼痛的測量采用視覺模擬量表(Visual analogue Scale, VAS)[31]， 0表示無疼痛，10表示可想象的最嚴重疼痛[18,32]。

在本研究中，0為鎮痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。關節鏡檢查後，在前30分鍾內，然後在1、2、6、12和24小時後，使用VAS測量患者的疼痛強度。

所有患者在手術的最後20分鍾內靜脈注射了1g Apotel，在手術結束後，在疼痛存在的情況下(VAS評分超過3分)，他們在每個上述間隔接受了0.05 mg/kg的靜脈注射嗎啡。如果第一劑嗎啡後疼痛仍存在1h，則以0.02 mg/kg劑量重複注射嗎啡。在接受嗎啡治療後，監測患者的全身血壓(SBP)、呼吸頻率(RR)、惡心、嘔吐和意識水平;如果血壓下降到基線的20%以上或收縮壓低於90毫米汞柱，他們將接受500至1000毫升生理鹽水。惡心嘔吐給予恩丹西酮0.15 mg/kg注射治療，呼吸抑製(RR < 10分鍾)給予滴定納洛酮注射治療。記錄並排除服用納洛酮後出現嚴重、難以忍受、令人討厭的瘙癢的患者，用抗組胺藥治療。

所有收集的數據用SPSS 20軟件進行分析，采用學生t檢驗、卡方檢驗、Fisher確切檢驗、重複測量和Mann-Whitney U檢驗。

結果

本研究於2015年完成，共納入81例患者，其中40例患者行前交叉韌帶脊柱麻醉，41例患者行全身麻醉。兩組患者的手術頻次分布、年齡分布、性別分布(表1)、手術時間(min)差異無統計學意義(SA 75.37±15.24 min /GA 76.09±12.22 min) (p=0.814)。

年齡(年)	脊髓			遺傳算法		總計		P值*
	n	％	n		％	n	％
不到30	18	45	22	53.7		40	49.4	0.508
多考點	22	55	19	46.3		41	50.6
總計	40	One hundred.	41	One hundred.		81	One hundred.
男性的性別	35	87.5	33	80.5		68	84	0.39
女性性別	5	12.5	8	19.5		13	16
總計	40	One hundred.	41	One hundred.		81	One hundred.

表1:GA、SA組間的人口學特征。
*卡方檢驗

ACL關節鏡下修複患者平均康複時間(每分鍾)，脊柱組平均康複時間為31.12 min，普通組平均康複時間為35 min (P=0.002);Mann-Whitney U檢驗差異顯著。

在阿片類和鎮痛類藥物的使用頻次分布上，脊柱組與普通組差異無統計學意義(P=0.054)。

術後平均鎮痛時間(h)，采用Mann-Whitney U檢驗，脊柱麻醉和全身麻醉後患者平均鎮痛時間分別為8.11手2.53 h (P=0.0001);統計上的差異相當顯著。

在研究時間間隔內，脊柱麻醉和全身麻醉的VAS平均重複測量試驗差異有統計學意義(P=0.0001)。

兩組VAS在手術結束後30、60 min間隔時間也有顯著差異。

然而，在其他研究時間區間，VAS的統計差異不顯著(表2)。

時間間隔	集團		統計估計*	部分Eta平方(效應大小)	觀察到的力量米
	SA (40)	GA (41)
30分鍾術後	0.42±0.98	4±1.5	Z = 7.51, p = 0.0001	0.669	0.99
60分鍾術後	1.72±1.03	3.12±1	Z = 5.57, p = 0.0001	0.324	0.99
術後2小時	2.9±1.53	2.68±1.03	Z = 0.64, p = 0.517	0.007	0.115
術後6小時	2.8±1.43	2.24±1.04	Z = 1.72, p = 0.84	0.048	0.505
術後12小時	1.82±0.9	1.68±1.21	Z = 0.7, p = 0.484	0.004	0.091
術後24小時	0.92±0.61	0.87±0.74	Z = 0.7, p = 0.484	0.001	0.061
內部組織	F = 35.96, p = 0.0001	F = 53.13, p = 0.0001
團體之間	F = 50.14, p = 0.0001			0.388	0.99

表2:GA組、SA組間時間間隔VAS平均值的統計估計。
*重複測量和Mann-Whitney U檢驗，m。計算使用alpha = 0.05

再次采用重複計量檢驗，兩組術後30、60 min、6 h時間間隔嗎啡平均消耗量差異有統計學意義，且普通組嗎啡消耗量較高(P=0.0001, P=0.003, P=0.011)。但是，在其他時間間隔沒有顯著差異(圖1和表3)。

圖1:原理圖

時間間隔	集團		統計估計*	部分Eta平方(效應大小)	觀察到的力量米
	SA (40)	GA (41)
30分鍾術後	0.1±0.63	3.01±1.94	Z = 6.29, P = 0.0001	0.506	0.99
60分鍾術後	0.26±0.98	1.4±2.01	Z = 2.96, P = 0.003	0.117	0.891
術後2小時	1.78±2.04	0.93±1.72	Z = 1.89, P = 0.059	0.049	0.514
術後6小時	1.7±2.02	0.62±1.53	Z = 2.55, P = 0.011	0.085	0.761
術後12小時	0.25±0.91	0.25±92	Z = 0.01, P = 0.992	0.000	0.050
術後24小時	0±0	0±0	Z = 0.0, P = 1.0	-	-．
內部組織	F = 15.03, P = 0.0001 部分埃塔的平方= 0.278功率= 0.99	F = 20.03, P = 0.0001 部分Eta平方= 0.334，冪= 0.99
團體之間	F = 20.8, p = 0.0001			0.208	0.99

表3:兩組在時間間隔上的平均嗎啡消耗量。
*重複測量和Mann-Whitney U檢驗，m。計算使用alpha = 0.05

討論和結論

膝關節鏡術後有相當大的疼痛;如果患者的疼痛沒有得到妥善的處理，會導致患者恢複延遲，住院時間延長，患者成本增加，並阻礙術後物理治療。此外，患者甚至因為劇烈疼痛[31]而拒絕繼續理療。前交叉韌帶對於正常的膝關節功能至關重要，高比率的膝關節鏡手術致力於前交叉韌帶[18]。

在本研究中，采用全身麻醉和脊柱麻醉兩種方法檢查關節鏡下修複患者的術後疼痛。兩組患者在年齡、性別分布、手術時間(min)、阿片類藥物和鎮痛藥物使用頻次分布方麵差異無統計學意義。

在本研究中，與全身麻醉相比，膝關節鏡脊柱麻醉導致了對麻醉劑的需求延遲，減少了麻醉劑的使用量，兩組在術後30、60 min和6 h的時間間隔嗎啡的平均使用量有顯著差異(P=0.0001, P=0.003, P=0.011)。但是，在其他時間間隔，沒有統計上的顯著差異。

普通組的嗎啡消耗量也更高。使用較少嗎啡減少疼痛是選擇麻醉方法的黃金標準，因為術後疼痛控製使用較多嗎啡與呼吸抑製[32]相關。在本研究中，患者術後平均鎮痛時間在脊柱高於全麻，差異有統計學意義，這與Jacobson等[1]的研究結果一致。

對於關節鏡術後的疼痛控製，目前已經研究了不同的方法，包括使用導管持續硬膜外麻醉、股神經阻滯(有或沒有導管插入)、患者自控鎮痛(PCA)、關節內注射表麵麻醉劑(如利多卡因、布比卡因等)、阿片類藥物(如芬太尼、嗎啡、呱胺啶等)和輔助藥物(氯定、新斯的明、氯胺酮等)。這些方法各有優缺點。這些方法的使用取決於各種因素，如麻醉師和骨科醫生的經驗和興趣、手術室和醫院的條件和設施、藥物和設備的費用等。[33]。

Jacobson等[1]比較了關節鏡下修複患者局部麻醉、脊柱麻醉和全身麻醉的三種方法。他們報告說，隻有5%的洛杉磯患者出現了並發症。在大多數選擇性關節鏡手術患者的三種麻醉方式中，本研究建議LA作為首選麻醉方式，因為它比其他兩種麻醉方式更安全有效。在本研究中，90%的LA患者對手術滿意，疼痛減輕。Mulroy等[18]比較了接受門診關節鏡修複的患者的脊柱麻醉、硬膜外麻醉和全麻，報告這三組患者均無嚴重並發症。脊髓組術後鎮痛的平均持續時間高於普通組和硬膜外組，這是顯著的，與我們的研究一致。Harsten等[30]報道，在接受全膝關節鏡檢查的患者中，使用異丙酚和瑞芬太尼全麻比使用0.5%布比卡因脊柱麻醉技術術後疼痛、惡心和嘔吐更少，這與本研究不一致。然而，Rodgers等人[29]建議采用鞘內技術進行區域麻醉。

在本研究中，脊柱組的平均康複時間比普通組短。脊柱組平均康複時間(min)為31.12 min，低於普通組(35 min)，差異有統計學意義(P=0.002)。

在研究時間間隔內，脊柱麻醉與全麻VAS均數差異有統計學意義(P=0.0001)。兩組患者在術後30、60 min時間間隔VAS評分差異有統計學意義，其他時間間隔VAS評分差異無統計學意義。

在本研究中，全麻組術後並發症略多於脊柱麻醉組，但差異無統計學意義。許多研究表明，對於許多骨科手術，區域麻醉可以減少圍手術期並發症，並可能提供更好的鎮痛狀態[34]。

在我們的研究中，我們有一些限製，如患者的收集，因為他們的手術是由外科醫生完成的。

本研究結果顯示，全麻行ACL關節鏡修複的患者術後疼痛程度較高，術後鎮痛時間較短。然而，在止痛劑的總劑量方麵沒有發現顯著差異。

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