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文章類型:研究文章

引用:Meksi Y, Bannour I, Ouaz M, Zaouali TC, Haddad B，等(2017)頸叢中間阻滯對全麻下甲狀腺全切除術患者術中及術後阿片類藥物攝入的影響:一項隨機研究。中華臨床雜誌3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.128

版權:©2017 Meksi Y，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年7月20日

接受日期:2017年8月31日

發表日期:07年9月2017年

摘要

背景:最近描述的超聲引導中間頸叢阻滯(ICB)似乎很有前景，我們的目的是闡明這種阻滯對全麻甲狀腺切除術中每次手術減少阿片類藥物消耗的貢獻，並確定術後嗎啡需求、由此產生的不良反應和患者滿意度。

方法:70例患者被納入一項前瞻性觀察盲法試驗，隨機分配到:

1組(GP1):雙側回聲引導ICB 10ml等壓布比卡因(0.25%)。(35例)全麻前10分鍾意識到。

組2 (GP2):對照組(35例)。

瑞芬太尼的總劑量在醒來時計算，術後疼痛由視覺類比評分(VAS)從0到10確定，評分分別為:H0, H2, H4, H6, H12和H24。當EVA≥4時，給予嗎啡滴定;總劑量消耗、副作用和滿意度在方案結束時注明。

結果:GP1的每次手術阿片類藥物用量顯著下降超過38%。GP1中有10例患者術後要求嗎啡滴定，GP2中有21例。我們發現9/29例GP1患者出現惡心和嘔吐，13/31例GP2患者出現惡心和嘔吐。

在H1和H12之後，GP2的VAS顯著高於統計學上的水平。對於GP1, 22/29名患者(75%)對GP2滿意VS 13/31(42%)。

結論:全身麻醉下的全甲狀腺切除術ICB可以減少術中和術後阿片類藥物，my提供更好的鎮痛和減少不良事件。這種方法似乎能提高病人的滿意度。

簡介

宮頸阻滯是甲狀腺手術中描述的局部-區域麻醉技術之一，具有麻醉和鎮痛的雙重目的[1- 2]。在這個已知的疼痛手術中，中間頸叢阻滯保持其適應症，術後疼痛等級從6到7/10(視覺類比分級[2])。文獻回顧發現，一些提出的鎮痛方案的結果相互矛盾[2-3]。鎮痛預期在每次手術中開始，不僅通過鎮痛藥物的使用，而且通過減少阿片類藥物的需求來減少耐受和痛覺過敏現象。

主要目的是確定中間頸叢超聲引導阻滯對全麻下甲狀腺切除術每次手術阿片類藥物用量的影響。次要目的是評估對術後嗎啡需要量、主要不良反應和患者滿意度的影響。

患者和方法

我們進行了一項前瞻性隨機單盲研究。經當地倫理委員會批準，患者同意，我們納入:身體狀況ASAI或II, 18歲以上，建議進行簡單甲狀腺全切除術的患者。不納入的標準為ASA> II、腎功能不全且肌酐清除率<30(根據Cockcroft公式[4]計算)、孕婦、對布比卡因過敏、BMI> 40的肥胖、已經長期服用嗎啡類藥物的患者。

患者被隨機分配到兩組中的一組(每組35例):第一組(GP1)雙側頸叢中間回聲引導阻滯，每側使用0.25%等壓布比卡因10ml。組2 (GP2)對照組。

手術開始前，由科室護士隨機抽取，采用不透明信封法進行隨機分組。所有患者均預先給予羥嗪1 mg。幹預前02 h口服Kg-1。在恢複室，放置外周靜脈通路後，開始輸注等滲生理鹽水血清。安裝了標準的心電圖監測、脈搏氧飽和度計和自動無創血壓測量。患者取仰臥位，用洗必泰消毒後，將頭稍轉向穿刺對麵。首先將套保護的線性超聲探頭(Esaote: L12-5L40H頻率12MHz)放置在舌骨水平，以觀察頸部血管軸。其次，向頭側方向平移，直到頸動脈分叉顯示。隨後，對血管軸進行橫向掃描，以可視化胸鎖乳突肌(SCM)的主體，它被一個高回聲空間與頸部深層肌肉分離，該空間對應於頸後空間，頸淺叢的各種分支在此。這個空間與我們的目標相對應(圖1)。用一根針(50mm vygon)從後入路到SCM肌肉外側邊緣平麵穿刺，然後從深度到表麵注射10ml局麻藥(圖2)。在對側重複同樣的動作。 After 10 minutes; anesthetic induction was carried out with 3mg/kg of propofol, 1 μg/kg of remifentanil. Orotracheal intubation was facilitated by 0.15mg/kg of cisatracrium. In addition to the monitoring already installed, we associated that of narcosis (BIS, Covidien LLC. Mansfield, USA) whose level was maintained between 40 and 60, a monitoring of end tendal CO₂，保持在35 - 40mmHg之間，我們關聯了一個氣體分析儀。根據雙光譜指數調整七氟醚維持麻醉，50/50 O通氣₂/ N₂O混合物。瑞芬太尼由自動泵作為血壓和心率變化的函數給藥，在手術過程中不應超過其基線值的20%。我們所有的病人都是同一個團隊做的手術。在封閉前10分鍾，每個患者根據其體重接受1g撲熱息痛和50 - 100mg曲馬多。當皮膚閉合時停止瑞芬太尼自動泵，計算每個患者的總劑量。在醒來時，記錄血流動力學參數，並通過視覺模擬評分(從0(沒有疼痛)到10(無法忍受的疼痛)評估休息時的疼痛。兩組疼痛評估均由盲轉麻醉技師在疼痛管理中進行，分別為H0、H2、H4、H6、H12和H24。每當患者VAS評分大於或等於4時，每5分鍾給予嗎啡[5]滴注3mg靜脈，直到VAS評分<4。因無法忍受的惡心或嘔吐或患者嗜睡或呼吸頻率<10/min而停止滴定。計算滴定所需的嗎啡總劑量。我們還注意到一些不良事件，如惡心、嘔吐和出血。 Then patients were transferred to the department. Analgesia was provided by paracetamol 1g every 06H and tramadol 50 to 100mg every 12h intravenously.

圖1:集團頸1

圖2:集團頸2

我們的主要終點是每次手術阿片類藥物用量，次要終點是術後嗎啡需要量、不良事件(惡心/嘔吐)和出院時患者滿意度。

采用SPSS 20.0軟件進行輸入和統計分析。用於檢驗常態性的Kolmogorov-Smirnov檢驗。Mann-Whitney U檢驗用於VAS的中位數和四分位區間(25-75)評分的比較。連續變量比較采用學生T檢驗，定性變量比較采用齊方檢驗。

P <0.05被認為是顯著的。我院同一手術人群的曆史分組顯示，術前瑞芬太尼平均(±SD)消耗量為1280µg±310，對於90%的功率和0.05的誤差，使用雙側頸叢中間阻滯來檢測術前瑞芬太尼需求30%差異所需的簡單尺寸為28名受試者，與對照組相比，我們在每組中納入35名患者，以增加研究的功率，並確保患者因任何原因退出。

gov標識符為:NCT03107585。

結果

從2015年3月初到2016年11月底，在20個月的時間裏，我們納入了70名患者。僅對29例GP1宮頸阻滯組患者進行了分析，因為有04例患者(空間未顯示)難以實現阻滯，成功率為90%。另外兩名患者隨訪有困難，一名患者術後不配合另一名患者出現呼吸困難和覺醒困難的不良反應，可能與阻滯延伸到上肢運動神經和膈神經有關。對於對照組GP2，僅對31例患者進行了分析。3例患者因術後缺乏配合和蘇醒困難而無法隨訪。其中1例患者在H2時因房腔血腫再次手術而中斷監測(見流程圖)。

流程圖

兩組患者的人口統計學、人體測量學、ASA和手術時間具有可比性(表1)，兩組患者均由相同的人群進行手術，GP1患者每次手術瑞芬太尼的攝入量顯著減少了38%以上，而GP1組的瑞芬太尼需求量為828±192 μ g，而GP1組為1350±494 μ g。

	GP1中(n = 29)	GP (n = 31)	P
年齡(年±SD)	44.9±18.5	46.2±22.9	0.8
性(M / F)	11/18	10/21	0.652
體重(公斤±SD)	76.13±17.9	80.5±12.5	0.976
ASA I / II	16/13	23/8	0.661
手術時間(min±SD)	89.3±19.8	83.7±25.8	0.353

表1:人口統計數據。

GP2組p <0.001。嗎啡滴定隻在兩組在恢複室停留期間進行。GP1組有10例患者出現術後嗎啡滴定，而對照組有21例患者出現術後嗎啡滴定，GP1組平均劑量下降超過30%(表2)。

我們注意到GP1組9/29例患者的惡心和嘔吐，而gp2組13/31例患者的惡心和嘔吐無顯著差異，P = 0.38(表2)。對照組蘇醒和H12時的VAS有統計學差異，差異有顯著性。但在術後H1、H2、H6時，差異無統計學意義(表3)。總體滿意度方麵，GP1組滿意度22/29(75%)，而對照組滿意度僅18/31(58%)。差異無統計學意義p = 0.17。

	GP1中(n = 29)	GP2 (n = 31)	P
瑞芬太尼(μ g±SD)	828±192	1350±494	< 0.001 *
術後嗎啡(mg±SD)	2.9±1.80	4.2±2.47	0.037 *
嗎啡是/否	10/19	21/10	0.01 *
PONV是的/不	9/20	13/18	0.38
滿意度是/否	22/7	18/13	0.17

表2:阿片類藥物不良作用與患者滿意度的關係。

血管	GP (n = 29)	GP (n = 31)	P
H0	4 (3 - 5)	5 (4 - 7)	0042 *
H1	4 (3 - 5)	4 (3 - 5)	0.18
H2	4 (3 - 4)	4 (3 - 5)	0.31
編輯	3 (3 - 4)	4 (3 - 4)	0.52
H12	3 (2 - 3)	3 (3 - 4)	0.006 *
H24	3 (2 - 3)	3 (3 - 4)	0.008 *

表3:術後VAS的演變。

討論

在我們的前瞻性隨機研究中，我們觀察到，在全麻下實現中間頸叢超聲引導阻滯用於甲狀腺切除術時，瑞芬太尼的術中使用量減少了38%以上，術後嗎啡滴定的使用量減少了30%以上，術後立即鎮痛效果更好，患者滿意度提高。甲狀腺手術可能會給患者[6]帶來不適和嚴重的術後疼痛，特別是在術後初期，疼痛強度在視覺類比評分(VAS) 0 - 100範圍內的55 - 78之間。圍術期阿片類藥物治療方案對術後疼痛強度有影響[7]。在我們的係列研究中，術後VAS評分平均為50，對照組的評分範圍從0到100。頸叢阻滯在該手術中的作用仍有爭議，其使用建議也不明確。這種差異與技術和程序的可變性有關[2]。這種差異可能與非回聲引導技術進行筋膜間盲浸潤有關[8-10]，平均成功率約為14%[11]。

我們報告了一種簡單的實現技術，但依賴於解剖變異。在我們的係列中，成功率為90%。在一係列的屍體解剖研究中，作者報告了在6個中間宮頸超聲引導塊上的5次成功(經注射藍亞甲基證實)。二次解剖顯示，從C2到C4[12]的所有敏感分支均有正常擴散。在最近的一係列研究中，據報道頸動脈手術的成功率為90%。在甲狀腺切除術中，中間頸叢阻滯是一種很有前途的麻醉和鎮痛技術[1,14]。各種研究聚焦於頸椎阻滯對術後鎮痛的貢獻，使用術後嗎啡用量作為測量工具[2-15]。然而，他們都沒有報告其對節省手術阿片類藥物的消耗的貢獻，特別是因為術後疼痛與手術阿片類藥物[7]的方案和用量直接相關。在我們的係列研究中，我們發現瑞芬太尼用於確保手術所需的藥物減少了38%，這種節省不僅使術後即刻，甚至在第一天之後都有更好的鎮痛效果。從第一個小時開始，兩組嗎啡滴定量相當，但阻滯組所需劑量低於對照組。 The decreasing of morphine consumption reduces episodes of nausea and vomiting common for this type of surgery and the incidence varies from 21.7 to 63.3% depending on the series [2]. We report a statistically insignificant decrease of about 10% in episodes of nausea and vomiting. These effects could be the cause of post-operative complications such as bleeding and increased pain but there are no series that compared the impact of these adverse effects on the post-operative complication rate. Despite the low concentration of our product, we reported only one adverse event in the block group with difficulty breathing and difficulty in awakening, probably in relation to an extension of the block to the motor nerves of the upper limbs and to the phrenic nerve. This complication is described primarily for the inter-scalenic block and for the superficial cervical plexus block [16-17]. We chose the volume of 10 ml of 0.25% bupivacaine. During the procedure, we noticed that the flooding of the interfascial space starts from 6 ml injected. The volume of 10 ml reported in our study and in the literature [18] remains arbitrary and encourages further studies with variable volumes to determine the optimum volume for the analgesic effect by minimizing side effects related to the local extension.

我們報告了我們的研究的局限性，沒有檢測到塊和切口之間的延遲;沒有進行阻滯實現後頸椎區域的敏感性測試。因此，在我們的係列中發現的成功率被高估了。患者滿意度采用YES / NO二元量表進行評估。

盡管有這些缺點，我們注意到該技術在每次手術中節省瑞芬太尼的消耗和減少術後嗎啡的需求方麵的貢獻，以及其對術後鎮痛的直接貢獻，以及對術後h12更好的鎮痛(流程圖)。

結論

全麻下雙側宮頸中間超聲引導阻滯在全甲狀腺切除術中的實現，可以節省術中和術後的嗎啡消耗，為患者提供更好的鎮痛效果，並允許惡心和嘔吐發作無顯著減少。這項技術提高了患者的滿意度，但沒有顯著差異。需要更大的係列來確定局麻藥的最佳體積和劑量，並記錄中間宮頸阻滯對不良反應和患者滿意度的統計顯著影響。

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