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文章類型:研究文章

引用:Meena S, Dulara SC, Meena SC(2017) 50歲以上患者使用依咪酯進行短期手術後的血流動力學後果——一項前瞻性研究。臨床麻醉學雜誌2(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 9956.129

版權:©2017 Meena S.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:9月16日

接受日期:10月04日

發表日期:10月13日

摘要

背景:在各種手術中麻醉引起的血流動力學擾動已成為一個很大的問題，特別是在老年患者中。所有用於麻醉誘導的方法都是為了在整個手術甚至術後期間保持血流動力學的穩定而設計的。麻醉在短手術和長手術中都是相當高的挑戰。靜脈麻醉是首選的誘導全麻(GA)，因為更迅速和更平穩的作用，風險更小。依托咪酯對心血管和呼吸係統的影響最小，心肌氧供需比也能很好地維持。

在印度拉賈斯坦邦哥打市MBS醫院和政府醫學院進行的一項前瞻性研究“依托咪酯用於50歲以上患者的短期手術”;測定依托咪酯對血流動力學的影響。

材料和方法:經機構倫理批準並符合納入標準後，我們招募了100名年齡在50歲以上的患者;計劃做短期手術的人。麻醉前檢查及常規檢查。在接受基線參數後，所有患者術前10分鍾靜脈注射咪達唑侖(0.25mg/kg)、甘copyrorolate (0.004 mg/kg)和芬太尼(2 mcg/kg)。患者以依托咪酯0.2 mg/kg負荷劑量誘導。如有需要，額外靜脈注射依托咪酯0.1 mg/kg。通過與患者失去語言交流和失去睫毛反射證實了麻醉誘導。一旦達到足夠深度的麻醉，患者在手術期間使用100%氧氣麵罩通氣。

觀察與結果:心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、SpO₂術前麻醉前記錄，術中麻醉誘導後記錄，間隔1分鍾至5分鍾，然後間隔5分鍾至20分鍾，術後60分鍾。數據以均數±標準差和百分比報告。在我們的研究中，在不同時間間隔觀察到的平均收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和平均心率，在術中和術後與基線值相比沒有明顯變化。(p > 0.05)。

結論:根據我們的前瞻性研究和文獻回顧，依托咪酯是一種相對安全、充分的藥物治療藥物，適用於不良反應輕微的老年人短期手術治療。

關鍵字

依托咪酯;短期外科手術;血液動力學的穩定;全身麻醉

簡介

血流動力學不穩定是全麻中最常見的問題之一，許多因素或單獨或聯合可能是其易發因素。在各種手術中麻醉引起的血流動力學變化已經成為手術室內醫生非常關注的問題，有證據表明，血壓的變化，無論是升高還是降低，獨立地與手術患者的副作用和並發症相關[1]。所有用於麻醉誘導的方法都是為了保持血流動力學的穩定性，特別是在老年患者中。靜脈麻醉是首選的誘導全麻(GA)，因為更迅速和更平穩的作用，風險更小。依托咪酯對心血管和呼吸係統的影響最小，心肌氧供需比維持良好。短時間的手術程序，如閉合複位和貼膏、膿腫引流、克氏針插入、傷口清創、克氏針取出、活檢、靜脈注射、傷口敷料等，需要足夠深度的麻醉、肌肉放鬆和深度鎮痛，以及在短時間內恢複清醒，副作用最小，血流動力學變化最小。

本前瞻性研究計劃在2014年11月1日至2015年10月31日的1年時間內，觀察在我們的三級護理中心、政府醫學院和附屬醫院(印度拉賈斯坦邦Kota)計劃進行短期手術的50歲以上患者對依托咪酯的血流動力學反應。

材料與方法

在機構倫理委員會批準和書麵知情同意後，在這項前瞻性研究中，我們招募了100名年齡超過50歲的連續成年人，計劃接受擇期和緊急短時間手術(小於15分鍾)。排除標準為:開口受限、有阻塞性睡眠呼吸暫停病史、手術時間較長(> ~ 10分鍾)、對依托咪酯過敏或已知超敏反應、孕婦、哺乳母親、癲癇患者、原發性和繼發性類固醇缺乏患者。術前詳細記錄身體健康史、並存的醫療問題、當前用藥、過敏、既往麻醉和手術經驗。回顧了相關的實驗室調查。

本研究的主要終點是確定依托咪酯對上述組患者和納入的合並疾病患者麻醉誘導、手術及術後1小時心率、收縮壓、舒張壓和平均血壓的影響。

次要終點是評估依托咪酯的任何並發症和完成此類手術所需的平均劑量。

麻醉技術

患者到達手術室，經同意後，檢查空腹狀態和PAC，在進行誘導麻醉前，準備好供氧機、吸氧複蘇設備和應急藥物。在按靜脈大小獲得正常靜脈流量的靜脈通路後，開始輸注林格液。患者連接多參數監控器，記錄HR、無創收縮壓、舒張壓、MAP、EtCO測量值₂,熱點;₂以及持續的心電監護。記錄基線讀數。術前10分鍾靜脈注射咪達唑侖(0.25mg/kg)、甘copyrorolate (0.004mg/kg)和芬太尼(2 mcg/kg)。然後患者通過貝恩電路的麵罩與100%的氧氣預充氧3分鍾。患者以依托咪酯0.2 mg/kg負荷劑量誘導。如有需要，額外靜脈注射依托咪酯0.1 mg/kg。通過與患者失去語言交流和失去睫毛反射證實了麻醉誘導。一旦達到足夠深度的麻醉，患者在整個手術時間內使用100%氧氣麵罩通氣。全身注射昂丹司瓊4mg，用於術後預防嘔吐。

記錄的參數

記錄所有患者的血流動力學參數。分別於術前、誘導後1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、10 min、15 min、20 min記錄各組參數。術後1小時記錄各項參數。手術結束時，停止使用麻醉藥，使患者意識得以平穩恢複。當病人對睜開眼睛的口頭命令做出反應時，他被轉移到恢複室。

統計分析

數據分析使用SPSS version 20軟件(適用於windows 7)。所有記錄數據均以均數±標準差或均數(範圍)表示。組內比較數值資料(HR、SBP、DBP、MAP)采用配對t檢驗分析。同時還分析了共病患者的心率、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的變化。p值< 0.05為有統計學意義。

觀察與結果

在本研究中，我們納入了108例患者，其中100例患者被納入，而8例患者因不符合納入標準(患者拒絕{n=1}，手術時間延長{n=7}，使用喉罩氣道;是排除這些患者的原因)。對100例患者的結果進行觀察和分析。

參與者的人口統計細節(表1)。

心率	意味著人力資源 ±s.d (bpm)	SBP的意思 ±S.D. (mmHg)	意思是菲律賓 ±S.D. (mmHg)	意思是地圖 ±S.D. (mmHg)
基線	81.34±11.29	133.12±12.86	78.87±7.14	96.67±8.37
誘導後1分鍾	82.89±10.06	132.43±11.56	77.34±6.71	96.42±7.77
2分鍾	82.48±9.34	132.28±11.45	77.04±7.12	95.9±7.96
3分鍾	83.25±9.38	131.83±10.14	77.25±7.42	95.14±7.97
4分鍾	83.57±9.40	132.34±11.06	77.86±7.39	95.45±7.94
5分鍾	84.04±8.95	130.2±10.11	77.17±7.35	96.02±7.47
10分鍾	83.94±8.82	131.14±9.17	78.54±6.30	96.11±6.40
15分鍾	83.84±8.93	132.92±9.25	78.16±6.13	95.61±6.95
在20分鍾	82.92±10.07	134.91±8.70	77.59±6.56	97.72±6.42
手術完成後1小時	82.02±9.72	133.35±8.76	77.71±6.38	95.27±6.44

表1:應用依托咪酯完成短期手術後血液動力學參數平均值的變化。

患者平均年齡63歲(62.94±9.2691)，男性居多(62%)，年齡在51-60歲之間。患者平均體重(kg)為64.64 kg±6.6447。本研究納入83例ASA體質狀態- ii患者;17例為ASA - iii體質狀態。

本前瞻性研究共納入糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、缺血性心髒病、肺結核等46例患者。患者以高血壓為主(15例高血壓+ 9例糖尿病-高血壓)。我們隻招募了接受短期外科手術的患者。在我們的研究中觀察到完成這些手術的平均時間為7.05±1.707分鍾。手術方式以目視內尿道切開術(26%)、腫脹切除術(22%)和閉合關節複位術(17%)為主。

血液動力學的穩定

觀察依咪酯在不同時間間隔內對平均心率、平均收縮壓、平均舒張壓和平均MAP值的變化進行綜合統計分析[表1，圖1(a,b,c,d)]。

圖1 (a-d):短期手術應用依托咪酯後血液動力學參數平均值的圖形變化

基線平均心率為81.34±11.29次/分鍾。從術前時間到手術完成1小時，平均心率保持在基線值附近。將各時段平均心率變化與基線平均心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。基線收縮壓為133.12±12.86 mmHg。從術前時間到手術完成1小時，平均收縮壓值保持在基線值附近。將各時段平均收縮壓變化與基線平均收縮壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。從術前到手術結束1小時，平均DBP值保持在基線值附近(78.87±7.14)。不同時間間隔平均舒張壓變化與基線平均DBP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。基線MAP為96.67±8.37 mmHg。從術前時間到手術完成1小時，平均MAP值保持在基線值附近。 When the differences in changes of mean MAP at various intervals were compared with baseline mean MAP, it was found to be statistically insignificant (P>0.05). We have not found any significant difference in SpO₂術中、術後不同時間間隔與基線值比較。

從我們的觀察和研究結果可以明顯看出，我們觀察到並保守地處理了少數已知並發症。其中包括呼吸暫停(4%)、肌陣攣(18%)、注射疼痛(24%)和PONV(12%)。

討論

麻醉誘導是麻醉實踐的重要組成部分，對於血流動力學不穩定的、老年患者甚至血流動力學穩定的患者，在使用大多數誘導藥後，會出現突發低血壓、心律失常、心血管衰竭等嚴重並發症。最好使用一種對這一目的不利影響最小的安全劑。理想的靜脈麻醉誘導劑應能迅速而愉快地消除意識，對心血管的影響最小，無副作用，作用時間短。目前，用於誘導的麻醉劑在印度以及在美國是異丙酚，硫噴妥酮鈉，氯胺酮和依托咪酯。不幸的是，由於其自身的副作用，沒有一種誘導劑是理想的。異丙酚和硫噴妥鈉均有常見的心肌和呼吸抑製，而氯胺酮有其特殊的不良湧現特性。[4 - 6]。

依托咪酯具有最小的血流動力學和通氣抑製作用，不觸發組胺釋放。心血管和呼吸係統似乎受到最小程度的影響，沒有器官毒性或其他生化或血液藥物引起的紊亂的跡象[7,8]。

自20世紀70年代末依托咪酯引入臨床實踐以來，血流動力學穩定性一直是誘導麻醉的一個標誌。依托咪酯對健康患者的心血管影響最小，因為它能維持自主神經係統反射並保持心肌收縮力[8-10]。

在典型麻醉下，誘導劑量對患者(包括瓣膜性或缺血性心髒病患者)產生的血壓和心率變化極小[8,9,11-13]。

我們發現的依咪酯對平均心率的影響與Mousumi Das, Basant ku Pradhan, Ramesh ch Samantray et al, 2015[14]的比較研究結果一致。從他們的學習;依托咪酯組誘導前心率為82.10±5.24 bpm。誘導後心率80.76±5.27，插管後0 min、1min、3min、5min、10min心率分別為83.56±5.06、82.2±4.91、82.73±4.98、81.63±4.8、82.33±5.2。與誘導前相比，誘導後及插管後心率無明顯變化。與誘導後相比，插管後無明顯變化。我們的研究結果證實了Mousumi Das, Basant ku Pradhan, Ramesh ch Samantray et al, 2015[14]的比較研究。從他們的學習;依托咪酯組誘導前收縮壓為123.7±5.54 mmhg，誘導後收縮壓為121.93±5.43 mmhg。插管後0min、1min、3min、5min、10min收縮壓分別為124.03±5.65、123.93±5.66、123.43±5.3、122.56±5.13、123.13±5.7。 There were no significant changes in SBP in post induction and after intubation compared to pre induction value and also no significant change after intubation compared to pre induction and post induction value.

我們的研究結果證實了Mousumi Das, Basant ku Pradhan, Ramesh ch Samantray等人的比較研究，2015[14]。從他們的學習;依托咪酯組誘導前DBP為81.5±4.82。誘導後DBP為79.16±4.68 mm Hg，插管後0min、1min、3min、5min、10min DBP分別為81.36±4.77、81.32±4.78、81.3±4.7、79.9±4.9、81.93±5.0。誘導後、插管後的舒張壓與誘導前、插管後與誘導後相比均無明顯變化。我們的研究結果證實了Mousumi Das, Basant ku Pradhan, Ramesh ch Samantray et al, 2015[14]的對比研究。托咪酯組誘導前MAP為95.99±4.88 mm Hg，誘導後MAP為93.4±4.7，插管後0 min、1min、3min、5min、10min MAP分別為95.85±4.82、95.29±4.65、95.29±4.64、95.29±4.64、95.99±4.8。誘導後、插管後與誘導前、插管後與誘導後比較MAP無明顯變化。

本研究關於平均HR、平均收縮壓、平均DBP和平均MAP的血流動力學結果與Ebert TJ、Muji M、Berens R等，1992，[8]Gooding JM、Corssen G等，1977，[15]Vanacker B、Wiebalck A、Vanaken H等，1993，[16]Kulka PJ、Bremer F、J Schuttler等，1993，[17]Zaugg M、Luccinetti E等，2002，[18]和Paris A、Philipp M、Tonner PH等，2003[19]的研究報告相印證。

依托咪酯通過作用於11β-羥化酶和膽固醇切割酶，阻斷腎上腺類固醇生成和皮質醇合成，從而降低非糖尿病患者對手術的高血糖反應約1 mmol /升[20]。依托咪酯對糖尿病患者的作用尚未確定。

結論

恢複時間短，常規劑量無血流動力學不穩定，使用依咪酯時藥物不良反應發生率相對較低，為危重症、血流動力學不穩定患者及> - 50歲合並疾病人群的短期手術提供了最佳和安全的條件。

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