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文章類型:病例報告

引用:Amin M, Diep J, Chin D, Kahn JA, Monteiro I，等。(2017)使用智能手機視頻功能診斷和谘詢異丙酚誘導的兒科患者急性張力障礙反應。中華臨床雜誌2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.127

版權:©2017 Amin M，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年7月31日

接受日期:2017年8月24日

發表日期:2017年8月31日

摘要

異丙酚引起的急性張力障礙反應是一種罕見的術後並發症。我們報告一例17歲男性，有胃酸反流和潰瘍性結腸炎的病史，在全身麻醉下接受結腸鏡檢查，術後出現急性肌張力障礙反應。經過他母親的書麵同意，他的動作和身體檢查被用智能手機拍攝下來，用於診斷和教育目的。在給予苯海拉明和苯托品後，所有運動完全停止。這段視頻在記錄這種罕見的並發症和谘詢病人方麵被證明是有用的。隨著醫院轉向安全平台來交流患者信息，使用智能手機捕捉患者的疾病過程現在是可能的，而不會違反《健康保險便攜和責任法案》。

簡介

肌張力障礙是一種神經運動障礙，其特征是不自主的持續或間歇性肌肉收縮，導致不正常和不舒服的身體運動。肌張力障礙一詞最早出現於1911年，當時奧本海姆使用術語“肌畸形肌張力障礙”來描述一種罕見的痙攣疾病，在四名表現為“低張力和強直性肌肉痙攣”發作的年輕患者中觀察到[1]。肌張力障礙的典型特征是有模式的、顫抖的、重複的和扭轉的，這些都可能導致患者怪異和痛苦的姿勢。它會因肌肉自主活動而加劇，並與肌肉活化[2]的溢出有關。

這個病例報告調查發生術後異丙酚引起的急性神經張力障礙反應在一個青少年全身麻醉後。我們討論了智能手機為診斷、教育和谘詢目的拍攝病人的效用。在錄音前，需征得母親的書麵同意。重要的是要認識到麻醉藥物繼發急性肌張力障礙的早期出現，以確保快速治療和防止不良並發症，這可能會延遲恢複。這些並發症從輕微的疼痛、疲勞和焦慮症狀，到更嚴重的功能性失明、吞咽困難和喉痙攣。我們還討論了與急性肌張力障礙相關的各種麻醉藥物以及治療和減少這些反應發生的方法。

情況下

一名17歲男性(62.7kg, 169cm, BMI 21.95)，既往有潰瘍性結腸炎和胃酸反流病史，提出進行結腸鏡檢查。16歲，鎮靜下行食管胃十二指腸鏡檢查(EGD)，並予咪達唑侖2mg、利多卡因60mg、異丙酚330mg、芬太尼25mcgIV。17歲時，他在芬太尼30mcg，咪達唑侖2mg，利多卡因60mg，異丙酚200mg，昂丹西酮4mgIV鎮靜下進行結腸鏡檢查，無任何並發症。他沒有已知的藥物過敏，目前的藥物是巰基嘌呤100mg每隔一天，美沙拉明2.4mg每天，奧美拉唑20mg每天3次。該患者還接受了三次藥物治療。他的母親有克羅恩病病史，無神經係統疾病或癲癇家族史。他足月出生，沒有並發症，也沒有發育問題。係統複查時，患者確認有活動性胃酸反流、惡心和直腸出血。由於主動胃酸反流和惡心，患者被帶到手術室，計劃在全身麻醉下進行結腸鏡檢查。

放置標準ASA監測儀並預充氧後，患者接受利多卡因60mg、異丙酚200mg和琥珀酰膽堿100mgIV快速序列誘導。他在整個過程中一直使用七氟醚，持續了46分鍾，最終沒有出現並發症。蘇醒後不久，患者出現周期性運動，持續時間小於1分鍾，但反複出現。患者靜脈給予咪達唑侖2mg，轉至麻醉後護理單元(PACU)。在PACU中，患者清醒、交流，並表現出頸部、左臂和雙側下肢無法控製的劇烈抽搐。第一劑咪達唑侖似乎無效。病人說他失去了控製，但知道自己的動作。病人能夠控製自己的動作幾秒鍾，然後是劇烈的抽搐。沒有咬舌頭或大小便失禁。患者在到達PACU後立即給予咪達唑侖2mg IV重複劑量，並在20分鍾後給予勞拉西泮1mg IM。

病人立即接受神經病學檢查。由於麵部肌肉抽搐，眼睛長時間不自主地向上偏移，說話有困難，並表現出麵部和下巴痙攣，頸部運動障礙(從一側到另一側)，左側上肢和雙側下肢突然抽搐。他有行動時的震顫和手指-鼻子測試的感覺障礙(左比右嚴重)。這些運動被描述為錐體外係和血庫危機。這一評估與異丙酚急性張力障礙反應的診斷一致。在征得他母親的同意後，他用一部智能手機(蘋果公司(Apple Co.)的iPhone 5)，使用手機自帶的標準視頻錄製程序，拍攝了一段神經學檢查的視頻。這段91.3 MB的視頻時長42秒，分辨率為1080 × 1920。該檢查由一名神經學研究員進行，視頻通過醫院的安全消息平台TigerText (Los Angeles, CA, USA)發送給確認診斷的神經學醫生。隨後，患者給予苯海拉明50mg和苯托品2mg靜脈。

他在10分鍾內逐漸停止了所有的運動。隨後，他被送進兒科病房觀察。術後化驗結果在正常範圍內。播放該視頻是為了教育和谘詢病人和住院醫生的教育目的。

討論和結論

肌張力障礙是一種臨床診斷，可進一步分為局灶性(一個身體部位)、節段性(兩個或更多相鄰的身體部位)、多灶性(不相鄰的身體部位)、半肌張力(身體一側)或廣泛性[3]。在張力障礙反應中，假設基底神經節的抑製性多巴胺和興奮性膽堿能受體之間的平衡失去了，而基底神經節是控製神經肌肉協調的。繼發性肌張力障礙作為藥物的副作用比原發性肌張力障礙更常見，通常是短暫的。這包括不自主的肌肉收縮，通常影響麵部、舌頭、下巴、眼睛和頸部，可導致斜頸、眼部危機、斜頸後和蛇腹肌。發病迅速，對患者有高度幹擾。極少數情況下，喉張力障礙可引起危及生命的喉痙攣。最易受影響的患者是年輕的男性，有可卡因濫用史，或以前有張力障礙反應史。

文獻中有零星的關於克羅恩病和神經係統並發症的報道，如頭痛、周圍神經學、癲癇、肌張力障礙等[5]。在Elsehety等人的一項研究中，253名克羅恩病患者中有3名發展為[5]型肌張力障礙。在Benavente等人的第二項研究中，84例炎症性腸病(IBD)患者中有12例克羅恩病患者有神經係統表現，其中沒有一例出現[6]肌張力障礙。雖然我們的患者有克羅恩病病史，但他之前沒有肌張力障礙發作，也沒有任何其他IBD的神經係統表現，這表明他的肌張力障礙發作有另一種病因。

研究描述了麻醉管理期間使用異丙酚時發生的急性張力障礙反應[7]。異丙酚通過激活伽馬氨基丁酸A型受體引起催眠作用，主要在大腦皮層產生抑製作用。它專門針對海馬CA1區的突觸後神經元，以及網狀黑質部的多巴胺能和非多巴胺能神經元，這些神經元增強了丘腦皮層回路中的GAB無能傳遞。偶爾，由於控製自主運動[8]的大腦皮層下區域的二次抑製，會出現同時的興奮效應(如抽搐、震顫、肌陣攣和張力性姿勢障礙)。在小鼠體內進行的一項研究表明，異丙酚可能通過增強甘氨酸受體激動劑(甘氨酸受體以抑製方式在中樞神經係統中起作用)，增加運動表現，包括蛇突肌和徐動肌運動。甘氨酸受體激動劑的增強可發生在大腦皮層下區域，包括基底神經節，這是經常參與運動障礙[9]。

急性肌張力障礙反應不僅限於異丙酚，還可能由其他藥物引起，包括咪達唑侖、甲氧氯普胺、加巴噴丁、曲唑酮、伐倫尼克林、利瓦司替明、昂丹西酮，以及許多麻醉劑，包括依托咪酯、硫噴妥和甲氧必達。

咪達唑侖誘發的異常運動在非帕金森氏個體中有報道。其潛在機製被認為是咪達唑侖增強了GABA的抑製作用和中樞神經係統的抗膽堿能作用，最終導致錐體外係症狀[10]。恩丹西酮，無論劑量如何，都會引起肌張力障礙反應。動物研究表明，昂丹西酮可抑製或減少中邊緣通路內的多巴胺，盡管其機製尚不清楚。加巴噴丁誘導的張力障礙反應是一種罕見的副作用，文獻中僅報道了5例。

與大多數其他藥物一樣，與單一劑量相比，不同劑量引起肌張力障礙的原因以及藥物誘導肌張力障礙的潛在機製尚不清楚。眾所周知，異丙酚在非帕金森病患者中可引起從肌陣運動到肌張力障礙和劇烈的舞蹈性手足徐動的異常運動，這與給藥劑量或給藥速度無關。

急性肌張力障礙反應的處理方法有很多種。患者應被安置在監測環境中。最初的藥物幹預包括苯托平1-2mg IV或苯海拉明50mg IV。苯托平是一種抗膽堿能藥物，通過拮抗中樞神經係統中過量的乙酰膽堿而起作用。苯海拉明是一種抗組胺藥，具有額外的抗膽堿能性質，類似於苯托品，由於其在醫院環境中經常廣泛使用，很容易用於治療。值得注意的是，盡管苯海拉明被認為是急性肌張力障礙初始治療的一部分，但已知它也會引起急性肌張力障礙反應，盡管其潛在機製尚不清楚。丙環己定、苯二氮卓類和右美托咪定被用作替代藥物，以緩解初始治療失敗的難治性急性肌張力障礙反應。相比苯海拉明，苯托品的恢複時間更短，副作用更小。異丙酚引起的異常運動可分為癲癇樣發作或[11]異常發作。如果反應類似於自然發作的強直陣攣性運動，則治療包括苯二氮卓類藥物和/或其他抗驚厥藥物[8]。

我們的案例之所以特別獨特，有幾個原因。最重要的是，這是病人第一次接受全身麻醉。他的前兩次手術都是在深度鎮靜下進行的。第二，他同時接受了昂丹西酮和異丙酚，這兩種藥物都可能導致急性肌張力障礙。有趣的是，在他第一次接觸異丙酚時，他接受了300毫克的累積劑量，而隨後的兩次接觸都是200毫克。第三，患者為青少年，男性;文獻中提到的大多數病例都是女性，年齡在25到30歲之間。最後，我們製作了肌張力障礙反應的視頻，以幫助識別和診斷急性肌張力障礙的症狀，以便醫生更快地做出反應。本視頻用於麻醉學和兒科病例報告會，教育住院醫師、麻醉師護士和主治醫師如何識別、診斷和管理急性張力障礙反應。最重要的是，這段視頻被用來幫助谘詢患者，因為他正在積極經曆急性張力障礙反應。 It allowed him to see his involuntary actions, and based on his movements, he was given feedback of what and why this was happening. He expressed surprise at how much he was moving and requested a copy of the video, which we sent him. This is required as the video is considered part of his medical record and HIPAA requires clinicians to provide requested medical records within 30 days.

傳輸臨床視頻用於遠程醫療的許多目的，包括促進中風[15]的診斷。雖然本視頻的使用是非常有幫助的，但應該謹慎，因為它可能導致違反HIPAA。加密的智能手機是避免視頻被黑客非法獲取的一種可能方法。由於病人的檢查包括觀察他引人注目的眼睛和麵部運動，所以不可能為了掩蓋他的身份而掩蓋他的臉。幸運的是，他和他的母親都同意把它用於教育。該視頻的副本隻與臨床醫生和患者本人共享。通過使用這個視頻，我們能夠在現場更好地說明我們的檢查結果，從而允許更快的診斷。結果，直接管理張力障礙反應提供了沒有延誤的護理。視頻中沒有病人的身份信息。

遠程醫療可以從雙向視頻通信[16]到顯示個人健康信息的智能手機應用程序。所有這些方法都旨在用實時信息進一步教育患者和/或醫療保健提供者。有趣的是，Applegate等人討論了一項使用遠程醫療進行麻醉前評估的隨機試點試驗[16]。研究的結論報告，與親自訪問[16]相比，患者滿意度更高，節省成本。將海量數據集成到普通移動設備(如手機)中，將在未來發揮重要作用。目前，由於遠程醫療已經用於精神病學會診和姑息治療會診等，接觸到農村社區並在遙遠的地方提供負擔得起的醫療保健將不再是一個問題[17]。

我們的結論是，雖然急性肌張力障礙在全麻中被歸因於異丙酚，但已知許多其他藥物也會引起肌張力障礙。早期識別、監測和快速治療對於預防可能延誤康複的不良並發症至關重要。視頻可以用於快速診斷，捕捉罕見的並發症，並為患者提供谘詢。它也可以作為一種教育工具，培訓住院醫生，護士麻醉師，和主治人員關於這種罕見的並發症。

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