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文章類型:病例報告

引用:Hyunsu Shin, Young Ri Kim, Jie Ae Kim, In Sun Chung(2017)服用Sugammadex後的重度心動過緩和低血壓。臨床麻醉學雜誌2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.126

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出版的曆史:

收到日期:2017年7月31日

接受日期:2017年8月16日

發表日期:8月21日

摘要

我們報告一例46歲的女性患者，她接受了胃大部切除術，並在給藥後出現了嚴重的心動過緩和低血壓。患者無既往病史，術前各項檢查均正常，心電圖顯示有多次房性早搏。注射舒美地後3分鍾，患者出現嚴重心動過緩和低血壓，服用阿托品後病情好轉。未觀察到皮疹或蕁麻疹，氣道壓力未升高。此外，由於給藥後神經肌肉阻滯沒有逆轉，所以給藥後使用吡啶斯的明來逆轉。在她的肌肉力量完全恢複後，進行拔管，並將她轉移到術後護理單元。綜上所述，應考慮糖豆單抗引起嚴重不良反應的風險，建議在使用糖豆單抗後密切監測。

關鍵字

Sugammadex;心動過緩;低血壓;神經肌肉阻滯

簡介

Sugammadex於2008年在歐盟獲得批準，並於2015年獲得美國食品和藥物管理局批準[1]。它現在被廣泛用於逆轉氨基類固醇神經肌肉阻斷劑如羅庫溴銨和維庫溴銨[2]的作用。Sugammadex包封羅庫溴銨分子，防止它們與神經肌肉連接處[2]的尼古丁乙酰膽堿受體結合。它被認為是相對安全的[3,4]，但最近報道了多例不良反應，包括低血壓、心律失常、過敏反應[5-8]。在這裏，我們描述了一例患者誰發展嚴重的心動過緩和低血壓後，管理sugammadex。

病例報告

患者，46歲，女性，體重64.9 kg，身高165.2 cm，因胃癌行胃次全切除術。既往無疾病史，無吸毒史。術前實驗室檢查及胸片未見異常，心電圖顯示竇性心律伴多次房性早搏。由於她不是老年患者，既往無心血管病史，超聲心動圖正常，我們決定在沒有得到心髒病專家進一步檢查的情況下進行手術。患者被帶到手術室，並監測無創血壓、心電圖、心率和外周氧飽和度(SpO₂)開始了。硫噴妥鈉300 mg，羅庫溴銨50 mg誘導麻醉。氣管插管後維持七氟醚(潮末七氟醚1.7~2.1 vol%)在50%空氣/氧中麻醉₂以2升/分鍾的流量混合。用食管溫度探頭(韓國忠清南道天安市世雲醫療株式會社帶溫度傳感器的食管聽診器)連續測量患者體溫，初始體溫為35.7℃。術中，除ECG上出現幾次心房早搏外，患者血流動力學狀態穩定。由於外科醫生要求深度神經肌肉阻滯以促進手術，羅庫溴銨以8µg/kg/min的速度連續給藥，並在手術結束前40 min停用。在全身麻醉期間，羅庫溴銨的總劑量包括誘導劑量為97 mg。手術結束前30分鍾，給予氫嗎啡酮0.6 mg，用於術後疼痛控製。手術總時間為130分鍾，手術完成後，給予200 mg sugammadex以逆轉殘餘的神經肌肉阻滯(在麻醉誘導後155分鍾)。給藥3分鍾後，心率由55次/分下降至23次/分(圖1)。此時，其他生命體征如下:血壓，58/45 mmHg;熱點;₂, 100%;最高氣道壓力，17cm H₂O;end-tidal有限公司₂， 42毫米汞柱;體溫35.3℃。未觀察到皮疹或蕁麻疹。快速靜脈注射0.5 mg阿托品，1分鍾後，心率增加到89次/分鍾，血壓為178/115 mm Hg。使用周圍神經刺激器(EZstimII, Life-Tech, Inc.， Stafford, Texas, USA)檢查大收肌神經肌肉阻滯水平，四次訓練(TOF)計數接近0/4，破傷風後計數為4。間斷人工布袋輔助通氣，5分鍾後，當TOF計數達到2/4時，給予吡啶斯的明15 mg和糖copyrorolate 0.4 mg，以逆轉殘餘的神經肌肉阻滯。吡哆斯的明給藥10分鍾後，TOF計數為4/4，自呼吸恢複，但患者仍不能睜開眼睛或服從口頭命令。20分鍾後，患者可以聽從口頭指令，肌肉力量完全恢複，拔管。患者在術後監護病房生命體征穩定1小時，出院至普通病房，無並發症發生。

圖1:麻醉時心電圖發生變化。
A.麻醉誘導前心電圖顯示竇性心律正常(HR 93次/min, QTc 441 ms)。
B.術後心電圖顯示輕度竇性心動過緩(心率55次/分，QTc 491 ms)。
C.給藥200 mg後3分鍾，心電圖顯示嚴重心動過緩(心率23次/分，QTc 490 ms)。
D.注射0.5 mg阿托品後1分鍾，心率增加到89次/分鍾(QTc 490 ms)。
注意:ECG-Electrocardiography;HR-Heart率;QTc-Corrected QT

討論與結論

膽堿酯酶抑製劑已被用於拮抗非去極化神經肌肉阻斷劑(NMBA)[9]的作用。然而，膽堿酯酶抑製劑的一些不良反應已被報道，如心動過緩、低血壓、支氣管收縮、涎液過多和複發[2,10]。Sugammadex是一種選擇性NMBA結合劑，已被用於拮抗非去極化氨基類固醇NMBA(主要是羅庫溴銨)引起的阻滯[2,3]。Sugammadex一般耐受性良好，常見的不良反應為麻醉深度不足、惡心、嘔吐、低血壓和疼痛[3,4,11]。近年來，出現皮疹、心動過速、甚至過敏性休克等超敏反應[6,8]。Godai等[6]報道了3例注射sugammadex後出現麵部或全身性紅斑、低血壓、氣道峰值壓增高、喘息等超敏反應，經抗組胺藥或甲強的鬆龍治療後症狀改善。Yoo et al.[8]也報道了一例患者在注射舒氨蝶呤2 min後出現水腫、呼吸困難和休克，在注射腎上腺素後症狀消失。然而，在我們的病例中，沒有其他表明過敏反應或過敏反應的症狀，如皮疹、蕁麻疹或氣道壓力增加，僅觀察到嚴重的心動過緩和低血壓。因此，我們認為我們的病例不是過敏或過敏反應。

有少量報道稱舒美地酯引起心電圖異常，如QT延長或心髒傳導阻滯[3,7,11]。根據sugammadex一期研究，6名誌願者中有8例校正QT (QTc)延長，但未觀察到異常心率[3]。Sparr et al.[11]報道，與安慰劑組相比，服用sugammadex的患者QTc延長輕微，但變化不顯著。大阪等[7]報道了1例給藥後發生二級房室傳導阻滯的病例;然而，在他們的病例中，在沒有治療的情況下，心率沒有變化，正常的竇性心律在幾分鍾內就恢複了。然而，在我們的病例中，患者僅表現為嚴重的竇性心動過緩，無其他心律失常或QTc延長。

也有少數病例在施用舒美地酯後出現心動過緩[3-5,12]。sugammadex注射[4]後心動過緩的發生率約為1.9%，在臨床上有顯著心動過緩的情況下，推薦使用抗膽堿能藥物治療[3,4]。Groudine等人[12]報告在給藥8 mg/kg舒甘菊後2分鍾出現輕度心動過緩。在他們的報告中，注射糖copyrorolate後，患者的心率從62次/分鍾下降到42次/分鍾，並增加到65次/分鍾。Bilgi et al.[5]報道了一例與sugammadex相關的持續性心動過緩。在他們的病例中，給藥200 mg sugammadex後，患者心率降至35次/分鍾，反複注射阿托品(總劑量2 mg)後心動過緩恢複。同樣，在我們的病例中，服用阿托品後心動過緩恢複。

此外，在我們的病例中，sugammadex並沒有逆轉神經肌肉阻斷，所以吡多斯的明也被用於恢複肌肉放鬆。雖然我們在給藥前沒有檢查神經肌肉阻滯的水平，但200 mg sugammadex(導致患者3.08 mg/kg)是可以預期適度逆轉神經肌肉阻滯的劑量[3,4]。然而，在我們的病例中，在給藥200 mg sugammadex後，TOF計數仍然接近0/4。對這一現象有幾種假設的解釋。首先，有可能200毫克的杉氨酯不足以逆轉羅庫溴銨的總劑量。我們給予羅庫溴銨50 mg(導致患者0.77 mg/kg)誘導麻醉(在注射sugammadex前155分鍾)，我們在手術中連續輸注47 mg羅庫溴銨，直到手術結束前40分鍾。根據以往研究，TOF比恢複到0.9的平均時間為0.6 mg/kg羅庫溴銨給藥[11]後約52 min, 1.2 mg/kg羅庫溴銨給藥[9]後約122 min。因此，在我們的病例中，用於誘導麻醉的羅庫溴銨在給藥時引起的神經肌肉阻滯似乎可以忽略不計。此外，由於200 mg sugammadex可以包封55 mg羅庫溴銨[13]，因此被認為足以逆轉手術中額外給藥47 mg羅庫溴銨引起的神經肌肉阻滯，使這種解釋不太可能。但是，我們沒有在術中監測神經肌肉阻滯水平，也沒有在給藥前檢查神經肌肉阻滯的確切水平，這仍然是我們的局限性。 Second, it is possible that the administered sugammadex did not bind to the rocuronium molecules but bound to other molecules. For example, dexamethasone structurally resembles the aminosteroid neuromuscularblocking agent [14], and some antibiotics may have the potential for a displacement interaction with sugammadex [15]. However, such drugs were not administered in our case, so this hypothesis is also considered to be less likely. Third, the reversal from neuromuscular blockade might be prolonged by hypothermia. According to the previous studies, the duration of action and recovery of rocuronium were prolonged by moderate hypothermia [16,17]. However, Lee et al. [18] reported that sugammadex could completely reverse rocuronium-induced neuromuscular block in patients with mild hypothermia. In their study, the mean recovery time after sugammadex administration in deep neuromuscular blockade caused by rocuronium was 171.1 sec (range 61-305 sec) in patients with mild hypothermia (esophageal temperature 34.5-35℃) which was prolonged by only 46 sec compared with normal thermal condition [18]. In our case, the patient’s body temperature was maintained above 35℃ during the operation and there was a time interval of about 4 min from sugammadex administration to the neuromuscular block level check, but it is thought that the effect of hypothermia cannot be completely excluded.

總之，我們報告了一例嚴重心動過緩和低血壓的病例，該患者在全身麻醉後接受了200mg sugammadex以逆轉神經肌肉阻滯，盡管使用了sugammadex，但仍持續存在。雖然確切的機製尚不清楚，但在給藥後幾分鍾內可能會發生嚴重的心動過緩，可使用抗膽堿能藥物如阿托品進行治療。因此，建議對注射舒美地的患者密切監測心電圖和神經肌肉傳導阻滯水平。

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