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文章類型:研究文章

引用:Sharma MP, Athanassoglou V, Badiger S, Ahmad I(2016)英國高級氣道培訓現狀:對高級氣道學員的調查。中華臨床雜誌1(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.121

版權:©2016夏爾馬議員，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年5月08

接受日期:2016年11月22日

發表日期:2016年11月26日

摘要

背景:選擇最安全的氣道管理技術不一定是麻醉師最熟悉的。可能需要尋求具有特定技能的同事的協助”。執行摘要，第四次國家審計工程(NAP4)， 2011。第四次國家審計項目(NAP4)是在英國進行的最大的氣道管理主要並發症的研究。該研究收集了2008年9月至2009年8月之間的數據，並於2011年3月發表了研究結果。報告給NAP4的不良事件最常見的原因，由記者和審稿人確定，是判斷力差，其次是缺乏教育和培訓。

在2010年的培訓課程中，皇家麻醉師學院(RCOA)更新了氣道管理的強製性高等和可選高級培訓模塊所需的能力，所有麻醉學校(SOA)都提供。

亞專科培訓的目的是培訓和教育未來的專家，使管理一係列複雜的主要頭頸部手術和掌握各種先進的氣道技術和設備。在英國，盡管有RcoA的能力框架，但沒有國家認證體係來為由個別學校提供的頭頸麻醉/高級氣道管理獎學金提供質量控製。這種標準化的缺乏可能導致培訓質量的不一致。我們進行了一項調查，以評估英國頭頸麻醉/高級氣道管理亞專科高級培訓的現狀。

方法:我們聯係了英國所有的麻醉學校。目前和過去18個月的“氣道研究員”和高級氣道學員被確定。一份發給氣道研究員的問卷被電子分發，並持續有效了90天。

結果:在英國的28所麻醉學校中，23所提供先進的氣道訓練。平均每位患者每6個月進行14例(2-21例)清醒和16例(6-31例)睡眠纖維插管，3例(0-11例)噴射通氣和1例(0-4例)環甲針切開術。在監督下使用視頻喉鏡、環甲狀腺切開術、噴射通氣和柔性光纖鏡的數量低於熟練掌握這些技術所需的數量(Johnstone和Roberts 1989;RCOA公報2009年3月第54期)。

結論:我們的研究結果顯示，應答的氣道研究員在臨床、教學和研究活動方麵存在很大差異。然而，正如所執行的程序數目的巨大差異所表明的那樣;視頻咽鏡、噴射通氣和環甲狀腺切開術的經驗是不一樣的，氣道獎學金似乎提供了不同水平的經驗和機會。我們希望通過為所有麻醉學校創建一個困難氣道協會認可的教學大綱和指導，來標準化和改進全英國的高級氣道訓練。

關鍵字

氣道培訓;麻醉培訓計劃;教育;氣管插管

簡介

第四次國家審計項目(NAP4)是在英國進行的最大的氣道管理主要並發症的研究。它收集了2008年9月至2009年8月之間的數據。報告給NAP4的不良事件最常見的原因，由記者和審稿人確定，是錯誤的判斷。在執行摘要中指出，“為氣道管理選擇最安全的技術不一定是麻醉師最熟悉的技術”，“可能需要尋求具有特定技能的同事的幫助”。第二常見的導致向NAP4報告的事件發生的因素是缺乏教育和培訓。

2010年，英國皇家麻醉師學院(RCOA)引入了氣道管理的高級培訓模塊，預計所有麻醉學院(SoA)都將提供[1]。他們設定了自己的學習成果:麻醉培訓生通過建立中級知識、技能和經驗，熟練地管理更複雜的氣道，以及他們的核心臨床學習成果:學員應能夠在遠程監督下，在清醒或麻醉的患者中，安全且熟練地對無嚴重口腔/喉內病理的患者進行選擇性纖維插管，並在所有情況下，在局部監督下安全且熟練地管理複雜氣道障礙患者[2,3]。

RCOA課程。附件D -高級培訓。2010

對於希望進一步專科化的學員，可以獲得頭頸麻醉/高級氣道管理獎學金。目的是培訓和教育未來的專家，“具有特定技能的同事”，並“能夠管理一係列複雜的重大頭頸部手術”，掌握各種先進的氣道技術和設備[4,5]。目前在英國有許多頭頸麻醉/高級氣道管理課程或獎學金，這是由院長和麻醉學校批準的，但沒有一個被正式機構認證，如皇家麻醉師學院(RCOA)或困難氣道協會(DAS)。在美國，頭頸麻醉/高級氣道管理研究金已提供亞專科培訓近20年。斯坦福大學“頭頸麻醉/高級氣道管理獎學金”正式獲得頭頸麻醉學會(sha)的認可。缺乏認證和管理意味著課程的質量和時間可能不同。這些項目的管理沒有最低標準，也沒有官方組織。

我們進行了一項調查，以評估英國頭頸麻醉/高級氣道管理亞專科高級培訓的現狀。

目的和目標

我們調查的主要目的是:確定在英國哪些麻醉學學校(SoAs)提供頭頸麻醉/高級氣道管理課程(獎學金)。

確定獎學金學員在頭頸麻醉/高級氣道管理項目獎學金期間獲得的經驗水平，並評估學員對他們在頭頸麻醉/高級氣道管理項目(獎學金)期間接受的培訓的滿意度。比較來自不同soa的數據，以確定不同頭頸麻醉/先進氣道管理方案所提供的標準和機會的差異。

方法

在本文中，我們將使用“高級氣道研究員”和“高級氣道研究員”這兩個術語來指代所有學員，培訓完成證書(CCT)前和後。為了本研究的目的，我們根據RCoA文件“麻醉學CCT課程(2010)”中的定義定義了一個獎學金:一個由美國科學院提供的6或12個月的項目，與充分的先進氣道程序的臨床接觸，獎學金能夠致力於研究，教學和培訓[1]。

我們聯係了英國皇家麻醉學院(RCoA)，編製了一份英國所有麻醉學院(SoA)的清單。我們聯係了每所學校，以確定它們是否提供高級氣道獎學金。研究人員要求那些提供高級氣道獎學金的學校提供他們目前和過去(18個月內)的高級氣道獎學金學生名單。隨後，我們通過電子郵件分發了一份問卷，以確定所有當前和過去的高級氣道研究員。調查問卷發給了受訓人員，並保持了90天的活躍狀態。

在分發之前，研究問卷進行了試點。參與者包括參與高級氣道管理培訓的麻醉師;具體的問題是，該調查是否允許適當的數據收集，並提供了英國高級氣道訓練的公平代表。數據被收集到微軟Excel電子表格中並進行分析。所有的調查都是連續的。受訓者可能在一家醫院接觸到新技術和新做法，但在另一家醫院卻完全錯過機會[22-25]。

目前還沒有對學員掌握先進氣道管理技術所需的最低程序數量進行廣泛的研究。然而，Johnson和Roberts進行了一項研究，專門觀察纖維插管的能力。他們證明，為了達到95%以上的成功率，十個選擇性睡眠纖維插管必須由麻醉學員進行，沒有纖維插管經驗[8]。在我們的調查中，26%和32%的ATM學員分別沒有達到清醒和睡眠時光纖插管的最低數量。

因此，為了應對上述問題，亞專科獎學金，如頭頸麻醉/高級氣道管理項目將需要製度化，以確保學員接觸並獲得與該亞專科領域相關的患者管理、技術和程序方麵的適當水平的專業知識。

正式的亞專業認證，獎學金，有利有弊。亞專科培訓計劃的優點包括增加專科領域的經驗和相關的改善患者的結果。這得到了Varelas及其同事關於神經危重症患者管理的工作的支持[26,27]。另一個好處是，認證和製度化將是一種保證和維持既定和商定的高實踐標準的方法。研究金的正式認可也可用於為分專業研究金培訓爭取資金，並吸引高度合格的候選人進入分專業[7]。

正式的子專業培訓項目的缺點很少，但也存在。具有既定標準的正式培訓可能會增加獨立實踐之前所需的時間，並可能給受訓人員帶來財政負擔，因為與額外培訓相關的費用可能無法通過培訓計劃[28]收回。

我們的研究有局限性。調查有多種形式的偏見。我們實現了68%的總體回複率，但也有32%的未回複率;一個可能影響我們結論的偏差，因為調查對象被包括在分析中。結果通過簡單的描述性統計進行分析，以說明選擇每個選項的受訪者的比例。結果被表示為圖形或表格。

結果

英國28個soa中有23個(82%)提供高級氣道培訓，其中隻有45%對研究員有正式的培訓要求。調查由50名(68%)呼吸道研究員中的34人完成;7名現任研究員和27名前任研究員。三位沒有注明聯係方式的研究員未被包括在內。所有調查問題的結果都已報告，但在某些情況下已總結清楚和相關性。

氣道調查對象的特征如表1所示，其中32人正在進行高級氣道管理研究，2人在接受高級氣道培訓時是cct後研究員。85%的研究員參與了一些教學能力，無論是在當地、區域或國家的氣道講習班、氣道課程、對其他學員或操作部門從業者的當地內部教學，以及全國會議。

	不。（％）
氣道一個TM學員受訪者	34 (68)
ST5	2 (6)
ST6	22日(65)
ST7	8 (23)
Post-CCT	2 (6)
培訓中/培訓外
先進的培訓模塊	32 (94)
Post-CCT	2 (6)
當前的/過去的ATM學員
當前的	7 (21)
過去的	27 (79)
麻醉學院(受訪者)
倫敦	6 (18)
牛津大學	3 (9)
塞汶河	1 (3)
英格蘭東部	1 (3)
沃裏克郡	8 (23)
東米德蘭茲	5 (15)
默西河	3 (9)
西北	2 (6)
威爾士	2 (6)
蘇格蘭	2 (6)

表格1：調查對象的特點

58%的人報告有機會參與研究，91%的人通過困難氣道協會(DAS)參與了氣道相關項目調查、部門審計或更實質性的研究項目。23%的人報告說，他們在獎學金期間發表了研究成果，68%的人在當地(對他們的院係或醫科學生)、區域或全國會議上做過報告。氣道受訓者平均每周有2.1個訓練列表，根據SoA的不同差異很大，如表2所示。據報道，各種各樣的氣道管理設備可用於訓練[6,7]。

麻醉學院按地區劃分	不。
倫敦	2．2
牛津大學	1．8
塞汶河	1．0
英格蘭東部	2．0
沃裏克郡	2.9
東米德蘭茲	2.1
默西河	2．3
西北	2．0
威爾士	2．0
蘇格蘭	3．0

表2:每周培訓清單的平均數量

每名高級學員的總平均病例數和每名學員每項手術的平均次數見圖1。手術範圍如下:清醒FOIs 2-29例;睡著了次0-42;ILMA清廉;Airtraq 0-21;視頻喉鏡(VL)(例如C-MAC, Glidescope, McGrath, Venner A.P. Advance) 1-160;其他VL(如Bonfils) 0-22;針cricothyroidotomy 0 - 6;0-2環甲切開術0-17噴射通氣。表3顯示了不同soa中受訓人員執行的過程數量的區域差異。 Thirty five percent of respondents of advanced airway fellowship trainees (12/34) performed fewer number of awake and asleep fibre-optic intubations (FOIs) than is thought to be required to attain proficiency [8]. The mean number of each procedure performed per trainee per month is shown in Figure 2. Regional variations between SoA with regards to procedures performed are shown in Table 3 and Figure 3. The average rating of the confidence of the respondents in managing anaesthesia for complex airway cases, performing awake and asleep fibreoptic intubations and performing an emergency cricothyroidotomy as well as the procedure of choice for emergency tracheal access are shown in Table 4 [9,10].

學院的麻醉	複雜的氣道情況下	醒著的信息自由	睡著了信息自由	ILMA	VLs	針cricothyroidotomy	飛機通風
倫敦	37.5	16.0	10.8	1.7	30.5	1.7	6．0
牛津大學	37.0	12.3	31.0	3．3	11.0	2.7	8.3
英格蘭東部	2．0	2．0	8．0	0．0	6．0	0．0	3．0
沃裏克郡	37.0	10．0	20.0	4.0	25.0	1．0	3．0
東米德蘭茲	28.6	17.9	20.3	0.3	38.9	0．0	0．1
默西河	14.0	9.6	6.8	0．5	21.5	0.6	0.8
西北	26.3	12.0	13.3	0．0	35.0	0．0	0．0
蘇格蘭	11.5	3．5	9.5	0．0	12.5	1．5	2．0
威爾士	43.0	21.3	21.3	8.3	94.7	4.0	11.3

表格3.:高級學員經驗的地區差異

情況/過程	信心(清廉)
複雜氣道情況下	8.3
清醒插管fibreoptic	8.5
睡著了fibreoptic插管	8.9
緊急cricothyroidotomy	6.7
緊急氣管訪問	沒有。(%)
針cricothyroidotomy	22日(65)
外科cricothyroidotomy	12 (35)

表4:學員處理特殊情況的信心及緊急氣管通路的選擇

圖1:每位學員在實習期的平均手術次數。

圖2:每個受訓人員每個月的平均治療次數。

圖3:高級學員經驗的地區差異

高級氣道獎學金學員平均每6個月講授2.4個氣道講習班(範圍從0到6個月)，84%的學員有機會在當地、區域或國家講習班授課。關於研究機會，氣道高級氣道獎學金學員平均參與1.8個項目(範圍從0到5)，29%在同行評審期刊上發表了一篇論文，1名學員在6個月的ATM時間內發表了2篇論文。我們還要求學員為自己的培訓項目打分(滿分10分)，平均得分為8分。當被問及他們是否同意將他們的獎學金推薦給其他學員的聲明時，讚成的平均分是8.5(範圍1-10)。

討論

即使有專門的亞專科頭頸麻醉/高級氣道管理項目，我們的調查顯示，在臨床經驗、實施的程序、教學和研究活動和機會方麵存在很大差異(表3)。

皇家麻醉師學院和困難氣道學會的NAP4項目得出的結論是，糟糕的判斷(59%)和教育和培訓(49%)是導致嚴重傷害的主要並發症的主要原因和促成因素，與麻醉中的氣道管理有關。在對1995年至2007年英國國家衛生服務(NHS)醫院麻醉相關訴訟的審查中，氣道和呼吸相關事件占所有麻醉索賠的12%，死亡索賠的53%，費用索賠的27%，並且涉及50個最昂貴索賠中的10個[11]。

人們認為氣道管理與麻醉是密不可分的。大多數麻醉師會認為氣道管理是他們最重要的專業技能。在英國，82%的麻醉學院能夠提供高級氣道獎學金，正如我們的調查所證明的那樣。相比之下，在北美，很少有麻醉(培訓)項目提供高級氣道獎學金的選擇。在美國，他們的大部分氣道管理經驗僅限於直接喉鏡檢查和聲門上氣道[13]的使用。目前有多種氣道設備可用於幫助管理困難氣道，應該給麻醉師學習和培訓如何以及何時適當使用這些設備的機會。研究表明，在這些設備能夠正確安全地使用之前，需要進行培訓。在英國，盡管高級氣道培訓機會普遍存在，但通過頭頸麻醉/高級氣道管理方案(研究金)，臨床接觸和培訓的質量和數量是可變的(表2和3)。

1995年，Calman-Hine關於癌症服務的報告確定了需要多學科團隊和集中服務，以提高癌症患者的護理質量[14]。該報告促成了2000年英國國家衛生服務癌症計劃的製定和出版，以及頭頸癌(IOG)的循證“改善結果指導”報告。結果，在英國，頭頸部癌症的服務變得集中起來。這些中心的工作人員將由專科外科醫生和麻醉師組成，他們經過某種最低標準的培訓，以確保安全管理這些複雜、技術困難和高風險的頭頸病人。

英國頭頸麻醉/高級氣道管理項目的這種差異可能是由目前NHS內的多方麵培訓情況所解釋的。由於2009年生效的《歐洲工作時間指令》(European Working Time Directive)，英國麻醉培訓發生了變化，暴露出醫學培訓中使用的傳統學徒模式的局限性。作為回應，人們開始轉向以能力為基礎的模擬培訓[1]。然而，學徒模式仍然被許多人視為目前外科和麻醉培訓的標準。同樣，在美國，醫學研究所建議進一步減少受訓人員的工作時數，低於研究生醫學教育認證委員會2003年以前規定的時間[16]。波特在2008年評估了北美氣道管理培訓構成的變化，以及基於模擬的教學和更新的氣道設備(如視頻咽喉鏡)納入既定課程的情況。2011年，北美49%的培訓項目有正式的氣道旋轉，而2003年隻有33%[17-21]。

除了訓練時數減少之外，訓練所需的經費也有所增加。受訓人員不僅要學習大量使用新技術的新程序，而且還要完成越來越多的非臨床工作，如管理、教學和審計。公眾的期望也發生了轉變，由於新手訓練錯誤而造成的潛在患者傷害已不再被接受。手術室的效率措施也發揮了作用，因為醫院麵臨著極大的壓力，要使手術室吞吐量最大化。這對培訓[7]有直接影響。臨床教學往往是隨意的，不可預測的，多變的，缺乏的可能是一群自我選擇的研究員，他們在他們的項目中表現得比平均水平更好，並樂於回複他們的研究員。如果受訓人員估計程序頻率而不是輸入實際執行的程序數量，也可能存在數據偏差。這可能導致對經驗和程序暴露的過高估計。調查包括了目前的研究員，這可能會造成數據偏差，因為他們沒有完成項目，也沒有完成全部的程序數量。一些麻醉學校也可能提供一個以上的獎學金，這可能會影響院長之間的可比性。 Some fellowships may also be represented more than once in the data collection series, either because they offer more than one post, or questionnaires were completed by both current and previous fellows.

愛立信認為，“雖然經驗是成為專家的一部分，但隻有經驗並不能保證專業知識”[29]。“有意識的練習、即時反饋、解決問題和評估，並有機會重複表現和修改行為，這些都是達到專家表現的基本要素”[30]。大多數氣道設備的學習曲線是雙階段的:在30個病例內可以達到合理的能力，但即使在100個病例後，性能仍會繼續提高。氣道困難的病人需要有專業知識的麻醉師根據需要修改他們的技術。

值得注意的是，先進的氣道訓練不應被視為受訓人員的特權。Baker et al.[31]最近的一篇評論文章討論了高級氣道培訓對資深谘詢師的必要性，並強調了與“氣道管理的新氣道技術和設備的不斷流動”、“45歲後精神運動技能的下降”和“資深執業醫師有時表現出的自我意識差”相關的問題。Baker等人開始描述他們在他們的機構提供的強製培訓模式和約翰霍普金斯醫院提供的一個新項目，其中包括實踐的標準化和強製教育項目。他們報告說，這是一種成功的方法，不能插管不能通氣(CICV)的情況從6例下降到2例。這篇社論的結論是，“通過終身學習跟上時代是所有從業者的道德義務”。因此，雖然這篇文章的重點是學生，我們不能忘記老師。

根據我們收集的數據，我們現在正在與困難氣道協會(DAS)合作，創建一個大綱和指南，以標準化英國的高級氣道獎學金。這將確保英國頭頸麻醉/高級氣道管理項目(獎學金)提供的培訓質量達到最低標準(表5)。我們還將在DAS網站上列出所有運營高級氣道獎學金的SoA。據我們所知，到目前為止，這是英國發表的第一個關於高級氣道獎學金標準的工作。

目標

ATM學員應具備以下知識 氣道解剖 氣道生理/反射 氣道神經支配 氣道藥理學-分泌物，鎮靜，反射，反流 術前評估包括 預測直接喉鏡檢查困難 預測口罩通氣困難 預測頸部前方難以進入 計劃主要和備用程序

執行計劃的程序 術後護理-拔管 宣傳——交流調查結果

氣道情況的管理 預期困難氣道, 出乎意料的插管困難-選擇性插管 出乎意料的插管困難-快速順序 不能插管，不能供氧 氣道指南(DAS 2015) 氣道設備-困難氣道推車 共享氣道的潛在問題和危害

ATM學員應詳細了解以下技術: 上頜麵部手術麻醉包括遊離皮瓣 頜麵急症的處理-頜骨骨折，牙膿腫 日間牙科麻醉 拔牙時的麻醉(包括鎮靜) 優化的喉鏡檢查 Peri-procedural氧化

直接喉鏡檢查技術 環狀壓力-快速序列感應，困難 經SGA纖維插管 清醒時纖維插管(口服，鼻腔)*約30次纖維插管 拔管策略-常規，預測和意外 緊急環甲切開術-針和手術刀，特製套管，標誌，位置確認，固定，足夠流量的壓力，導管通氣，並發症 直接管理 急性和慢性梗阻的處理 柔性鼻內窺鏡和成像 了解聲門上、聲門穿透和碎片內病變的處理方法的區別嗎

自動櫃員機學員應具備以下技能: 日間手術患者評估，包括兒童 術前和術後對患者的說明 與病人交談並解釋所提出的麻醉方案 康複和患者出院評估，包括定期的結果審計 視頻咽鏡檢查-大約20 麻醉患者經口氣管纖維插管* 麻醉患者鼻氣管纖維插管* 清醒時纖維插管(口服或鼻腔)* 經sga纖維插管-約5 盲目的鼻插管 選擇性環甲/經氣管穿刺-約5例 熟悉環甲切開術技術-目標是擦洗至少一個手術氣管切開術 高頻噴射通氣-聲門上、聲門內和聲門下技術

Atm學員應展示鎮靜技術的使用知識: 鎮靜下患者的選擇、評估和治療的適宜性 現有的技術和藥物包括非藥理學方法 給藥方法:口服，吸入，靜脈注射，經粘膜，患者控製 鎮靜病人的監測和管理

教育

自動櫃員機學員應: 熟悉2015年das困難插管指南 教授氣道工作坊，內部或外部運行 向缺乏經驗的同事傳授先進的氣道技術 定期教授醫科學生 參加氣道模擬課程 模擬技術和反饋方麵的培訓

審計

自動櫃員機學員應: 完成至少一個與氣道相關的審計項目

研究

自動櫃員機學員應致力: 完成一個與氣道相關的(研究)項目 向國家或國際會議提交摘要 參加並出席一個全國性或國際性的會議 提交出版

表5:建議航路自動櫃員機課程

作者貢獻的細節

M.S.修改了手稿，V.A.進行了文獻搜索、數據收集並準備了最初的手稿，S.B.進行了數據收集，I.A.在每個準備階段都對手稿進行了審查並監督了項目。

確認

作者在此感謝所有培訓項目主任提供有關其項目的信息，並感謝ATM學員花時間填寫和返還問卷。

利益聲明

作者沒有什麼要申報的。

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