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文章類型:研究文章

引用:Arslan Z, Kutanis D, Ozkan AR, Aslan M, Erturk E(2016)地理海拔對硬腦膜穿刺性頭痛發生頻率的影響。前瞻性多中心研究。中華臨床雜誌1(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.119

版權:©Arslan Z等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年8月26日

接受日期:2016年11月10

發表日期:2016年11月15日

摘要

背景:許多危險因素已被描述為(硬腦膜穿刺後頭痛)PDPH。以前沒有研究比較不同地理高度的PDPH發病率。我們認為地理高度可能影響PDPH的發生率。

材料和方法:這是一項在兩個不同城市進行的前瞻性、多中心、觀察性和病例對照研究。其中一座城市海拔1890米，另一座則靠海。160例在脊髓麻醉下行過剖宮產或單純肛管手術的患者被分為四組:高海拔(H):剖宮產組(HCS組)和肛管手術組(HAS組);低空(L):剖宮產(LCS組)和肛門手術(LAS組)兩組。詢問所有患者在前5天最痛苦時刻是否存在PDPH和患者言語評分量表(VRS)，並進行討論。

結果:HCS組患者發生PDPH的頻率高於LCS組(p=0。029)。HAS組患者發生PDPH也高於LAS組(p=0.039)。高海拔地區(n=24)患者的PDPH總數明顯高於低海拔地區(n=7)， (p=0。001)。HCS組VRS值也高於LCS組。HAS組的VRS值也高於LAS組。

結論:地理海拔似乎對PDPH的發病率和嚴重程度有影響。

關鍵字

體位性穿刺頭痛，海拔

簡介

硬腦膜穿刺頭痛(PDPH)是神經軸向阻滯最重要的並發症之一。這是一個多世紀以來眾所周知的現象。有一些理論可以解釋PDPH。脊髓或硬膜外注射後，硬腦膜破裂引起腦脊液(CSF)通過硬腦膜破裂滲漏[1]。蛛網膜下腔腦脊液體積的減少導致顱內壓降低，並對顱內骨[2]內的疼痛敏感結構產生牽引力。此外，動脈和靜脈擴張也在PDPH[3]中起作用。頭痛通常在幹預後7天內出現，在直立姿勢後15分鍾內惡化，在恢複平臥姿勢後30分鍾內好轉，通常在2周內消失[1-4]。

PDPH的危險因素包括女性、年輕、低體重指數和既往PDPH[5]病史。為了降低PDPH進行了許多研究。其中部分與麻醉技術、針的尺寸[6-9]、針的類型[10-14]、針的設計[15]、斜角方向[16-18]有關。然後，對更大的針距、鉛筆尖設計的針、輔助中位方向和側臥位對預防PDPH的潛在好處進行了概述。這些研究的結果是，PDPH發病率從66%下降到5-10%[19]。然而，PDPH仍然是脊髓和硬膜外麻醉的一個重要並發症。

環境條件對PDPH的影響還沒有得到充分的研究。必須考慮的環境條件之一是海拔高度對大氣壓力和顱內壓的影響。在該領域的文獻中隻有少數案例報道[4,20]。我們推測腦脊液漏可能受大氣壓力的影響。大氣壓力對PDPH的影響在臨床上尚未研究過。本研究的目的是檢驗由地理高度引起的大氣壓力差對PDPH發病率的影響。

材料和方法

研究設計與設置

這是一項前瞻性、多中心、觀察性和病例對照研究。在獲得倫理委員會批準後，該研究於2013年4月至2013年8月在特拉布鬆和埃爾祖魯姆兩個不同城市的兩家不同的醫院(卡拉迪尼茲工業大學醫學院醫院和埃爾祖魯姆私立西法醫院)進行。埃爾祖魯姆位於土耳其東部，海拔約1890米。特拉布宗位於土耳其北部，靠近黑海，平均海拔10米。

病人組

我們從每個城市的160名ASA I級和II級患者中獲得知情的書麵同意，年齡在18-45歲之間(40名患者在脊柱麻醉下接受擇期剖宮產，40名患者在脊柱麻醉下接受擇期簡化肛門手術)。患者被分為四組，分別是位於埃爾祖魯姆(Erzurum)高海拔(H)地區的剖腹產(CS)組和肛門手術(AS)組(HCS組;n = 40歲組;n=40)，以及特拉布宗(Trabzon)的低空(L)地區(組LCS;n = 40歲組拉斯維加斯;分別為n = 40)。

定義

PDPH的定義為腰椎穿刺後出現的額枕分布的搏動或鈍性頭痛，多數發生在手術後的頭3天內，當患者平臥位時改善，當患者坐直位[21]時惡化。

既往PDPH病史 慢性頭痛, 偏頭痛 高血壓 糖尿病 子癇/子癇前期

重複脊髓應用程序

缺乏清晰的腦脊液自由流動

存在脊髓麻醉的反指征(感染、血流動力學/止血、神經學原因)

緊急剖腹產

脊柱麻醉失敗

存在情緒或精神疾病

入選標準

無並發症妊娠(剖麵圖組) 術時胎兒心率正常(剖宮產組) 願意參與試驗

杜氏在過去六個月內沒有離開他們所處的環境

ASA i ii

在脊柱麻醉下進行手術

數據收集

記錄患者的年齡、ASA評分、體重指數(BMI)和性別。沒有患者術前服用鎮靜劑。在手術室心電圖、無創血壓和脈搏血氧計監測和記錄。所有患者在脊柱麻醉前靜脈注射0.9% NaCl 300 ml。在左側臥位，所有患者采用相同的方案，即12.5 mg 0.5%的高壓布比卡因在L_{3 - 4}使用25號atraucan脊柱針。然後將患者改為仰臥位，在達到充分麻醉後進行手術。術中給予每位患者1000 ml 0.9% NaCl。在術後期間，所有患者均給予相同的鎮痛方案(如有需要，靜脈注射500 mg撲熱息痛)和1000 ml 0.9% NaCl。所有患者在24小時的住院隨訪結束後出院。

後續出院後

出院前，所有患者均被告知PDPH。據描述，頭痛在開始直立姿勢的15分鍾內惡化，在床上休息的30分鍾內改善。如果發生PDPH，建議患者水合和臥床休息治療。如果頭痛沒有減輕，病人就會被告知回醫院接受進一步治療。所有患者還接受了語言評分量表(VRS;0表示不疼，10表示最疼，非常疼)。術後結束5^th一天，所有的病人都接到了知道但沒有參與研究的麻醉護士的電話。在最痛苦的時刻，對患者進行詢問和記錄是否存在頭痛(PDPH)和語言評分。

統計分析

特征表示為連續變量的均值和標準差(SD)，數量和百分比表示為分類變量。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗確定數據分布的正態性和同質性。連續變量比較采用Student’s t檢驗，類別變量比較采用pearson’s卡方檢驗。一個P< 0.05為有統計學意義。采用SPSS, v.18.0 (SPSS Inc.， Chicago)進行統計分析。

結果

組間在年齡、ASA評分、BMI和性別方麵均無統計學差異(表)。

HCS組經曆PDPH的患者數量高於LCS組(p=0。029)(表1)。HCS組13例，LCS組4例，LAS組3例出現PDPH。HAS組發生PDPH的患者數(n=11)也高於LAS組(p=0.039)(表1、圖1)。生活在高海拔地區的患者發生PDPH的總人數(n=24)高於生活在低海拔地區的患者(n=7)， (p=0。001年),(圖2)。

圖1:PDPH發生率各組比較
*比較HCS組PDPH患者LCS組和LAS組(p=0,029和p=0,012)
** HAS組PDPH患者與LAS組比較(p=0,039)。

圖2:高海拔和低海拔地區患者的比較
††:將高海拔地區PDPH患者(HCS+HAS)與低海拔地區PDPH患者(LCS+LAS)進行比較，p=0.001

HCS組VRS值也高於LCS組(p= 0,005)。HAS組的VRS值也高於LAS組(p= 0,031)，(表1)。

	集團高碳鋼n = 40	集團n = 40	集團LCS n = 40	拉斯維加斯n = 40組
年齡(年)	28.6±12.3	36.7±10.2	31.6±9.3	38.4±11.6
ASA得分(I / II)	35/5	30/10	34/6	29/11
體重指數(kg/m2)	23.8±4.7	24.2±3.7	23.1±5.6	23.6±6.0
性別(M / F)	(0/40)	(5/35)	(0/40)	(8/32)
PDPH發生率(%)	13 (32.5) *	11(27日5)* *	4 (10)	5) 3(7日
工具與	3.2±3.7 __	2.5±3.3組合	0.9±1.9	1.4±2.8

討論

通過這項研究，我們展示了環境的重要性，即地理緯度的影響，在頻率PDPH。這是第一個比較不同地理高度的PDPH頻率的研究。我們發現高海拔地區的PDPH發病率高於低海拔地區。此外，地理高度之間的差異在剖宮產手術的婦女中更為明顯。似乎外部大氣條件會影響頭痛的發生率。

大氣壓力受外界因素的影響，如地理高度、溫度、風、濕度等。地理高度是影響大氣壓力的最重要因素。在海平麵上，平均氣壓約為1013 hPa(百帕斯卡)，當海拔升高時，氣壓降低。在高海拔地區腦脊液對硬腦膜和黃韌帶的壓力會相對增加。因此，我們推測，在低氣壓地區生活的患者中，引起頭痛的腦脊液滲漏增加。高海拔人群的PDPH發病率更高，支持了我們的假設。

海拔對麻醉的影響已被討論多年。1964年，Safar和Tenicela指出，脊柱麻醉後的頭痛在高海拔地區(秘魯)非常嚴重，“幾乎要求禁止使用這種方法”[22]。盡管有一種趨勢表明PDPH的增加與高海拔土地有關，但這一假設此前尚未得到臨床研究的充分支持。隻有少數病例報告強調了這種聯係:在無並發症的脊髓麻醉36小時後，Panadero等人[20]報告了他們的患者在空中旅行時起飛位發生的PDPH。頭痛在起飛後10分鍾開始，在著陸後減輕。同樣，Porhomayon等人[4]報道了一例因航空旅行而加重的長時間延遲的PDPH。他們推測，起飛過程中的快速減壓可能改變了硬膜外壓力和硬膜外壓力的關係。因此，腦脊液滲漏導致在飛行中特別是在起飛和降落位置PDPH增加。由於飛機飛行的高度大氣壓非常低，與生命不相容，因此必須將機艙壓力調整到生理水平。這個座艙壓力與世界上的某個海拔高度相對應。 According to existing guidelines, the maximum cabin altitude allowed is 2440 during flight [23].

海拔高度的改變可能直接影響患者的腦脊液壓力，可能導致頭痛。實驗研究表明，在模擬海拔[24]時，腦脊液壓力會隨著低氣壓的升高而升高。在一項臨床研究中，Singh等人測量了34名士兵的腦脊液壓力，這些士兵被直升機從海平麵快速運送到高海拔地區。他們發現腦脊液壓力比基線水平增加了。因此，他們得出結論，腦脊液壓力調節機製可能已受損的快速海拔變化[25]。

在我們的研究中，與低海拔人群相比，高海拔人群中PDPH發病率的增加可能是由於硬腦膜下空間與大氣之間的壓力差異導致腦脊液泄漏的增加。高海拔地區頭痛患者的發生率和VRS評分均高於低海拔地區。然而，這種差異在剖腹產組中更為明顯。硬膜外靜脈與腹腔內靜脈有關。妊娠後期腹內壓顯著增加;這種壓力從硬膜外區反射到硬腦膜和蛛網膜下腔。剖宮產後，腹腔內和硬膜外壓力突然下降。因此，我們認為在硬腦膜穿刺方向腦脊液壓力相對增大的情況下，腦脊液滲漏較多，PDPH發生率較高。在剖宮產手術的患者中，由於壓力差異，高地的腦脊液漏可能比低地的多。

痛閾影響疼痛的流行和發生率。它可能根據文化、地區、人的情緒等而有所不同。由於有二十年的區域麻醉經驗，土耳其人的麻醉門檻普遍較低。此外，不同地區的疼痛閾值也存在差異。Erdine等人根據土耳其[26]地區調查了疼痛患病率。他們發現，土耳其北部(包括靠近海邊的特拉布宗)的疼痛閾值低於土耳其東部(包括高海拔地區埃爾祖魯姆)。在我們的研究中，根據Erdine的研究，我們預計Trabzon的PDPH發病率和VRS值可能高於Erzurum。但是，我們發現了相反的結果，強調了海拔對疼痛感知的影響與區域差異無關。我們的發現與預期相反，支持腦脊液漏增加導致PDPH和提出的理論。

限製

雖然這些發現支持了我們的假設，但本研究也存在一些局限性。首先，我們在比較不同地理和文化區域的患者時，患者的疼痛閾值因其感覺、教育或生活文化的不同而不同。如果在兩個海拔高度使用相同的患者，這些結果可能更可信。另一方麵，高原和低地的麻醉師和外科醫生都不是同一個人。因此，手術和疼痛評估可能不能正確反映結果。第二，在我們的研究中，在兩個海拔地區PDPH的發病率都相對高於文獻。通過電話查詢來檢測PDPH可能會導致更高的估計。第三，即使不知道對方的結果，采訪者也不會對患者狀況盲目。如果沒有參與研究的人詢問PDPH的存在，結果可能會更有價值。第四，我們隻在第5天調查頭痛是否存在和VRS評分。 It would be better to design the study as having VRS scores on each day until the day of seventh or tenth. Sixth, we could not measure CSF pressures in our study groups. If we were able to measured CSF pressure, we would get more reliable results.

總之，我們認為，高地理海拔地區的硬腦膜穿刺後發生PDPH似乎比低地理海拔地區更頻繁。因此，應該告知患者PDPH的風險增加。然而，還需要進一步的研究來確定地理高度和大氣壓力對PDPH發病率的影響。

的利益衝突

沒有一個

財政支持和讚助

沒有一個

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