條信息

文章類型:病例報告

引用:Romero A, Guillo V, Blanco A, Gutierrez A, Garcia J(2016)肺泡招募機動期間呼吸監測的電阻抗斷層掃描。臨床麻醉學雜誌1(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.117

版權:©2016 Romero A等人。這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許在任何媒體上無限製地使用、發布和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年4月29日(

接受日期:2016年9月24日

發表日期:2016年9月29日

摘要

57歲患者，急性心肌梗死產生心衰，左心室射血分數為20%，血流動力學不穩定，需要植入雙心室輔助。進入時呼吸功能受損。調整呼吸機通氣參數以防止肺損傷，低潮氣量(480 ml)，呼吸頻率為13，呼氣末正壓為8 cm H2O。通過監測肺潮氣量分布的電阻抗斷層攝影，床邊，我們注意到潮氣量的分布是不均勻的。在SIT控製下的肺泡複張術可以觀察潮氣量的分布，哪些是均勻肺通氣所必需的

關鍵字

形象;肺保護;電阻抗;床邊

縮寫:ARDS

成人呼吸窘迫綜合征;EIT:電阻抗斷層成像;VT:潮汐卷;窺:呼氣末正壓;臂:肺泡招聘策略;CT:計算機斷層掃描;Pplat:高原壓力,C_{直流發電機:}動態的一致性;我:艾凡:吸氣,呼氣

簡介

患者住院期間的一個問題是呼吸功能受損和血流動力學不穩定。發病前呼吸係統出現問題的患者由於其血流動力學狀況難以進行胸部CT檢查。接受機械通氣的肺可能存在肺不張的區域，這有利於VT分布不均勻。這種均一性的缺乏已經通過計算機斷層掃描、磁共振和同位素方法進行了研究。然而，這些方法不允許床邊監測機械通氣。臨床上應用EIT已有十多年的曆史。它無輻射，分辨率高，適合在每個呼吸周期通過電阻抗監測肺內的容積分布，立即幫助我們選擇呼吸機設置。

空氣所含的越多，肺組織的電阻就會越高。為了確定這個阻抗，我們在病人的胸部周圍安裝了一個帶，由16個電極分布在胸部直徑周圍。一對電極施加非常小的電流，其他電極測量各自產生的張力，從而改變胸腔內的空氣含量。電流的作用使胸部周圍旋轉，因此也改變了壓力的測量點。

案例展示

男，57歲，體重80kg，身高173cm，既往有糖尿病、高血壓病史，急性心肌梗死累及嚴重心型，心肌功能受損，射血分數20%。這就需要植入雙心室心髒輔助設備。在重症監護室期間，患者呼吸功能惡化，氣體交換受損。在BIPAP模式下，調整呼吸機通氣參數以避免肺膨脹，最大壓力為21 cm H₂氧和呼氣末正壓8，潮氣量480毫升，呼吸頻率13次，I / E 1 / 2。O₂飽和度93%，pO₂730mmhg伴fio2 50%，伴pCO₂33毫米汞柱。動態順應性為38 ml / hPa。通過監測肺潮氣量分布電阻抗斷層掃描(EIT) (PulmoVista 500, Dräger)，床邊，我們注意到大多數VT在肺中分布不均勻。大部分容積，右肺野占42% +29%(71%)，而左肺僅占17% + 4%(21%)。(圖1)

圖1:肺泡招募術(ARM)前圖像參考。圖像左側可見肺段分為四個象限;右肺1號和3號左肺2號和4號。藍色表示正常通氣區域，白色表示可能存在肺泡擴張。
右柱觀察潮氣量在各象限的分布百分比，發現左肺僅達到21%(17% + 4%)。

在EIT監測下的肺泡複張術(ARM)可以觀察潮氣量的分布以及維持肺開放所需的肺泡開放壓力。到目前為止，還沒有證據表明哪一種是最好的肺泡招募手法。在ART研究中描述的患者中使用了AMR，它保持了持續的壓力梯度，這似乎是呼吸窘迫綜合征患者肺損傷的變量保護，盡管沒有證據表明時間[1]。當AMR在5cm H內逐漸增加PEEP 5時，使用該技術₂O，與最大壓力平行，保持恒定的壓力梯度15 cm H₂O.在我們保持10次呼吸循環期間，每次壓力上升，I: E比為1:2。一旦招募，我們逐漸降低壓力，2x2cm H₂O在壓力控製模式下，看看我們觀察到的最大順應性PEEP。然後我們重複AMR，建立了呼氣末正壓2cm H₂O高於PEEP，在之前的ARM中合規開始惡化。招募動作大約在3分鍾內完成。

在AMR期間，觀察到VT分布的改善，最大可達25 cm H₂呼氣末正壓40 cm / H₂O. EIT注釋伴有VT分布較均勻，右肺52%，左肺37%。我們保持AMR的I: E比例1:2，達到550ml和O的VT₂坐在99%。最大順應性達到37ml / hPa，以降低PEEP cm H₂在AMR的呼氣期O值低於8，這與EIT圖像相關，在EIT中通氣左肺野的百分比丟失。我們確定最佳PEEP為10cm H₂O, 2cm H₂O在PEEP上方我們看到EIT的崩潰和C的下降_{直流發電機}．AMR後，保持10cm H₂PEEP，血氣，伴FiO₂0.5%， I: E比1:2，為113 pO₂, pCO₂32.Cdyn為60,H為25 cm₂O的最大壓力，獲得530毫升的VT和99%的Sat O₂．此時室速分布較為均勻，左肺通氣改善，其占室速的比例從21%提高到37%(圖2、3)。

圖2:AMR後右肺VT分布為52%，左肺VT分布為37%，較AMR前左肺VT分布改善16%。紅色箭頭表示獲得VT百分比的區域。

圖3:對比顯示AMR前後的圖像。右上圖(紅色箭頭)顯示AMR後肺通氣的比例更大，至中上圖。(AMR前圖像)

討論

機械通氣可引起損傷或增加肺損傷可能已經存在，這個概念被稱為機械通氣誘導的肺損傷(VILI)[2,3]。

VILI涉及應用呼氣末正壓(PEEP)水平不足以防止肺泡塌陷和重新打開循環(肺不張損傷)引起肺泡炎症浸潤增加[4]，使用高肺泡壓力(氣壓損傷)引起血管周和肺泡水腫[5];呼吸頻率高，反複循環[6]。此外，高潮氣量(潮氣量創傷)似乎能誘導周期性肺泡膨脹[7]。

使用VT≤6ml / kg理想體重和Pplat< 30cm H可防止肺泡過脹₂O[8]。

EIT是一種技術，它不會識別任何由機械通風不足造成的損傷。但它，讓我們直接看到ARM的有效性，因此有助於建立有效ARM的必要條件，並有助於設置適當的PEEP水平，允許更均勻的潮壓分布。

EIT已被證明是一種監測床邊機械通氣時肺容積變化的技術。

在本例中，在進行ARM之前，它確定了VT在整個肺野的分布不均勻，並允許在ARM期間直接觀察獲得肺通氣容積，引導肺開放壓力直到ARM期間到達。

床旁EIT可替代CT掃描評估肺區[10]通氣情況。

確認

感謝醫生Maria Victoria Martinez, Jose Manuel Alvarez Avello y Pelayo de Merlo，在這個病例報告中他們的協助。

的利益衝突

有資格獲得署名的作者:Antonio RomeroBerrocal, Verónica Guilló， Angel Blanco, Alberto Gutierrez, Javier García。每個作者都聲明沒有經濟利益或利益衝突。

參考文獻

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3. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G(2002)呼吸機誘導的肺損傷。Curr Opin critical Care 8: 12-20。［Ref。］
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10. Hinz J, Moerer O, Neumann P, Dudykevych T, Hellige G，等人(2005)用電阻抗斷層掃描評估呼氣末正壓對急性肺損傷患者局部通氣的影響。歐洲麻醉學雜誌22:817-825。［Ref。］

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