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文章類型:觀點文章

引用:arturkde(2016)減肥手術後如何減少阿片類藥物的使用?中華臨床雜誌1(4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.115

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出版的曆史:

收到日期:01 2016年6月

接受日期:2016年7月29日

發表日期:2016年8月3日

近年來，為了減肥和控製病態肥胖的並發症而接受手術的人數有所增加。盡管減肥手術實際上主要在腹腔鏡下進行，止痛優化仍然是減少並發症和提高患者舒適度必不可少的[1]。盡管腹腔鏡減肥手術具有微創性，但在術後即刻[2]期間疼痛可為中度至重度。減肥手術後的疼痛控製可能尤其具有挑戰性，因為肥胖患者對阿片類藥物誘導的呼吸抑製越來越敏感[2-4]。重度肥胖患者由於阻塞性睡眠呼吸暫停的高發，易發生阿片類藥物引起的氣道阻塞，科學指南強調超重患者采用阿片類藥物保留鎮痛方法的重要性[5,6]。病態肥胖患者需要一種多模態鎮痛技術，它能在不影響呼吸功能的情況下提供鎮痛。

首先，讓我提醒一下，減肥手術後疼痛的軀體部分源於套管針的插入部位。減少套管針的數量以減少術後疼痛似乎是合乎邏輯的。

廣泛的程序

Lo等人[7]發現，在短期內，單腔腹腔鏡袖狀胃切除術(SPSG)比多腔腹腔鏡袖狀胃切除術術後鎮痛的使用更少。Rogula等人[8]認為，SPGS在精心挑選的肥胖患者中是可行的，其短期結果與常規多端口技術觀察到的結果相當。改善疼痛和美容似乎是SPSG[8]的潛在好處。Park等人[9]報道稱，接受SPSG的患者在術後第一個小時的疼痛明顯減輕。Gaillard等[10]在1000例患者中使用單端口技術作為常規手術。

外科醫生可以盡可能使用最無創的手術技術來減少手術創傷，而麻醉師應該考慮在非甾體類抗炎藥物中加入局部區域技術，以減少阿片類藥物的使用。

局部麻醉İnfiltration

目前的證據表明，局部麻醉傷口浸潤應作為多模式術後疼痛管理的一部分[11]。在減肥手術中，套管針局部麻醉浸潤被認為是多模式鎮痛的一個步驟。Bertin等人[12]報道了布比卡因脂體的使用，這是一種新型的多泡布比卡因配方，用於單劑量浸潤到手術部位產生術後鎮痛，作為多模式鎮痛方案的一部分，用於計劃接受腹腔鏡袖狀胃切除術的有慢性疼痛史的患者

硬膜外鎮痛

硬膜外鎮痛可能是減肥手術後疼痛管理的另一種選擇。與單純靜脈鎮痛相比，硬膜外鎮痛和口部浸潤聯合靜脈鎮痛可減輕術後疼痛。Chargi等人[13]進行了一項回顧性研究，比較了減肥手術後靜脈病人自控鎮痛和硬膜外鎮痛。雖然硬膜外麻醉降低了肥胖患者麻醉藥物的使用，但由於脂肪組織較大，硬膜外置管的應用可能存在技術上的困難。Hung等[14]提醒麻醉師和外科醫生，在特定的病例中，硬膜外麻醉可能是腹腔鏡減肥手術中替代全麻的可行選擇。作者指出，這種麻醉技術可以維持術前呼吸功能，增加警覺性，減少搶救鎮痛藥的使用。顯然，對於某些病人，在硬膜外麻醉的情況下，腹腔鏡手術可能是無法忍受的。轉用全身麻醉必須隨時可用。

腹橫平麵阻滯

經腹平麵(TAP)阻滯是一種區域麻醉技術，阻斷來自前腹壁[15]的神經傳出，最近被描述為一種有效的技術，以減少下腹部手術[16]後的術後疼痛強度和嗎啡消耗。傳統的TAP後側阻滯可有效緩解T10皮區以下的疼痛，但常不能阻滯臍[17]以上區域。據報道，經肋下入路TAP阻滯可對臍上腹部[18]提供鎮痛作用。這種優越的入路已被證明能在上腹部手術後提供足夠的術後鎮痛[17,19]。TAP阻斷的阿片保留作用有利於減少肥胖患者氣道並發症的發生。少量使用阿片類藥物還可降低惡心和嘔吐的發生率，這可能會給術後患者帶來極大的困擾。

Sinha等人[4]在接受腹腔鏡減肥手術的病態肥胖患者中，將超聲引導的後TAP阻滯作為多模式鎮痛技術的一部分。Wassef等人的[20]在單孔袖狀胃切除術後，通過後路TAP阻滯獲得了滿意的鎮痛效果。另一方麵，Albrecht等人[2]認為，雙側TAP阻滯在腹腔鏡胃搭橋手術套管針插入部位局麻浸潤時，並不能提供額外的鎮痛效益。

美國的指導有利於在缺乏明確解剖標誌的患者中應用TAP阻斷，特別是在肥胖[19]存在的患者中。另一方麵，肥胖患者由於結構和神經的解剖位置較深，圖像質量較差，超聲評價難度較大。對於後TAP阻滯，當助手將腹部向對麵部位[4]拉開時，肌肉層的可視性得到改善。

在多模式鎮痛的框架下，為減少減肥手術後阿片類藥物的使用，可使用局部麻醉浸潤套管針部位結合局部技術。

參考文獻

1. Ruiz-Tovar J, Muñoz JL, Gonzalez J, Zubiaga L, García A，等(2016)腹腔鏡袖狀胃切除術術後疼痛:三種鎮痛方案(孤立靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛聯合靜脈鎮痛和布比卡因口部滲透聯合靜脈鎮痛)的比較。雜誌Endosc。［Ref。］
2. Albrecht E, Kirkham KR, Endersby RVW, Chan VW, Jackson T等(2013)超聲引導腹橫麵(TAP)阻斷用於腹腔鏡胃搭橋手術:一項前瞻性隨機對照雙盲試驗。俄伯斯手術23:1309-1314。［Ref。］
3. aliian M, Imani F, Faiz SH, Pournajafian A, Navadegi SF，等。(2012)腹腔鏡胃分流術術前口服普瑞鉑林對術後疼痛的影響。麻醉疼痛醫學2:12-16。［Ref。］
4. Sinha A, Jayaraman L, Punhani D(2013)腹腔鏡減重手術後超聲引導腹橫平麵阻滯的療效:一項雙盲、隨機、對照研究。外科23:548-553。［Ref。］
5. Alvarez A, Singh PM, Sinha AC(2014)病態肥胖的術後鎮痛。手術24號:652-659。［Ref。］
6. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, Caplan RA, Connis RT等(2006)美國麻醉醫師學會圍手術期管理工作小組。阻塞性睡眠呼吸暫停患者圍手術期處理的實踐指南:美國麻醉醫師學會工作小組關於阻塞性睡眠呼吸暫停患者圍手術期處理的報告。麻醉學104:1081 - 1093。［Ref。］
7. Lo C, Latin L, Fariñas Á， Cruz Pico CX, Postoev A，等(2015)單孔腹腔鏡袖狀胃切除術與常規多孔腹腔鏡袖狀胃切除術相比，是否能改善短期圍手術期預後?Int J外科22:67-71。［Ref。］
8. ．Rogula T, Daigle C, Dua M, Shimizu H, Davis J等(2014)腹腔鏡減肥手術可通過單切口進行:一項比較研究。外科24:1102-1108。［Ref。］
9. Park K, Afthinos JN, Lee D, Koshy N, McGinty JJ，等(2012)單端口套袖胃切除術:技術的戰略性應用重建多端口腹腔鏡的基本原則。外科相關資料8:450-457。［Ref。］
10. Gaillard M, Tranchart H, Lainas P, Ferretti S, Perlemuter G，等(2016)單孔腹腔鏡袖狀胃切除術在1000例患者中的應用。外科醫生[Ref。］
11. Moncada R, Martinaitis L, Landecho M, Rotellar F, Sanchez-Justicia C，等(2016)布比卡因切口前浸潤能減輕腹腔鏡減肥手術術後疼痛嗎?手術26號:282-288。［Ref。］
12. 伯坦PM(2014)布比卡因脂質體治療腹腔鏡胃切除術中慢性疼痛的肥胖婦女術後疼痛:一例報告。醫學案例報告8:21。［Ref。］
13. Charghi R, Backman S, Christou N, Rouah F, Schricker T(2003)患者控製的靜脈鎮痛是接受胃分流術的病態肥胖患者的一種可接受的疼痛管理策略。回顧性比較硬膜外鎮痛。Can J麻醉劑50:672-678。［Ref。］
14. 洪衛武，陳文華，史耀華，洪建昌(2015)腹腔鏡減肥手術硬膜外麻醉一例。Springerplus 4: 363。［Ref。］
15. Petersen PL, Mathiesen O, Stjernholm P, Kristiansen VB, Torup H，等(2013)橫切平麵阻滯或局麻藥浸潤在腹股溝疝修補術中的作用。中華麻醉學雜誌30:415-421。［Ref。］
16. Aveline C, Le Hetet H, Le Roux A, Vautier P, Cognet F, et al.(2011)超聲引導腹橫平麵與常規髂腹股溝/髂胃下永不阻滯治療開放性腹股溝疝的臨床比較。麻醉學106:380-386。［Ref。］
17. Bhatia N, Arora S, Wig J, Kaur G(2014)超聲引導下經肋下入路腹腔鏡膽囊切除術術後鎮痛的比較。中華臨床雜誌26:294-299。［Ref。］
18. 吳豔，劉芳，唐紅，王強，陳磊等(2013)胃根治術後肋下橫貫腹平麵阻滯與胸硬膜外鎮痛及靜脈阿片類藥物鎮痛的比較。anestasang 117: 507-513。［Ref。］
19. Bugada D, Nicola FG, Carboni V, Allegri M (2013) TAP塊在肥胖手術術後無阿片類鎮痛中的應用。麻醉學雜誌79:1447-1448。［Ref。］
20. Wassef M, Lee DY, Levine JL, Ross RE, Guend H, et al.(2013)單孔腹腔鏡下經腹平麵阻滯在減肥手術患者中的可行性和鎮痛效果。J Pain Res 6: 837-841。［Ref。］

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