條信息

文章類型:研究文章

引用:Ayşegül K, Ari ED, Firdevs O, Ayhan C, Fatma Nur A(2016) 0.125%布帕瓦卡尼+2 mcg/Ml芬太尼和0.0625%布帕瓦卡尼+2 mcg/Ml芬太尼在分娩期間患者硬膜外鎮痛中的比較。臨床麻醉學雜誌1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.112

版權:©2016 Ayşegül K等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:5月12日

接受日期:2016年5月26日

發表日期:2016年5月30日

摘要

背景與目標:我們旨在比較兩種不同濃度的布比卡因聯合芬太尼用於分娩時患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)的母胎效果。

方法:這是一項前瞻性隨機雙盲研究，與PCEA方案進行比較。60名ASA I-II型初產婦女被隨機分為4組。I-II組經硬膜外導管給予布比卡因0.0625%初始劑量10 ml和芬太尼25 mcg。PCEA用布比卡因0.0625%-芬太尼2 mcg/ml溶液，I組2 ml，閉鎖間隔10 min; II組4 ml，閉鎖間隔20 min。III-IV組經硬膜外導管給予布比卡因10ml(0.125%)和芬太尼25mcg初始劑量。對於PCEA, III組使用布比卡因0.125%-芬太尼2 mcg/ml溶液作為2 ml丸劑，閉鎖間隔10分鍾，IV組使用4 ml丸劑，閉鎖間隔20分鍾。記錄VAS水平、接受丸劑劑量、分娩時間、Apgar評分和產婦滿意度評分。

結果:III-IV組分娩和分娩時VAS水平低於I-II組。與III-IV組相比，I-II組接受PCEA丸劑的數量更高。產程、Apgar評分兩組間無差異。III-IV組的產婦滿意度得分高於I-II組。

結論:布比卡因0.125%-芬太尼2 mcg/ml組合對分娩時PCEA鎮痛優於布比卡因0.0625%-芬太尼2 mcg/ml組合。

關鍵字

Bupivacaine;芬太尼;PCEA丸;硬膜外麻醉

簡介

分娩過程中所經曆的劇烈疼痛是子宮有節奏的收縮、子宮頸和子宮下部擴張以及產道和外陰緊張的結果。眾所周知，充分的分娩鎮痛可降低發病率和死亡率，並對胎兒[2]有積極的影響。今天，硬膜外麻醉在現代環境中被普遍用於促進安全無痛分娩，降低產婦和新生兒的副作用。

雖然硬膜外麻醉主要阻斷感覺纖維，但取決於麻醉劑及其劑量和濃度，自主神經和運動阻滯也可能發生。運動阻滯的發展可能會延長第二產程，並可能需要在分娩時使用輔助工具，如產鉗或真空。在局麻藥中加入阿片類藥物可獲得更有效的鎮痛效果，從而降低局麻藥的劑量[4,5]。確定最低劑量的局麻藥將產生足夠的麻醉是重要的，以防止這些藥物的高劑量並發症。除了連續和間歇應用外，最近患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)已成為常用方法[6,7]。

在我們的研究中，我們的目的是比較患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)對母親和胎兒的療效和血流動力學影響，對分娩時間和Apgar評分的有害影響，使用兩種不同濃度的布比卡因聯合芬太尼，不同的丸量和閉鎖時間。

材料與方法

經當地倫理委員會批準後，這項隨機雙盲研究於2014年1月至2015年1月在Fatih Sultan Mehmet研究和訓練醫院進行。60名美國麻醉醫師協會(ASA) II-III級，孕齡超過38周，年齡在18-45歲之間的未生育孕婦被納入研究。所有的婦女都是臨產。多胎妊娠、早產、胎兒畸形和胎兒生長受限的妊娠被排除在研究之外。在實施硬膜外鎮痛前，告知產婦使用10cm視覺模擬量表(VAS)和PCEA。采用密封信封法將知情同意的產婦隨機分為4組。他們被要求從四個信封中選擇一個，信封上標明將采用PCEA方法。

在無創監測血壓、產婦心率和外周氧飽和度後，各組孕婦開始在產房以7 mg/kg/小時的速度注入0.9% NaCl。當產婦需要硬膜外置管時，無論宮頸擴張程度如何。皮膚消毒後，經L4-5椎間隙注射2%利多卡因2ml進行局部麻醉。根據使用18g Tuohy針在中線上的阻力損失來確定硬膜外腔。硬膜外導管沿頭向前進，並在硬膜外間隙內留5cm固定。當宮頸擴張至5 cm時，I組和II組產婦經硬膜外導管給予初始劑量為0.0625%布比卡因+25 mcg芬太尼10 ml。I組使用0.0625%+2 mcg/ml芬太尼溶液進行患者控製的硬膜外麻醉，劑量為2ml，閉鎖時間為10分鍾;II組劑量為4ml，閉鎖時間為20分鍾。III、IV組患兒經硬膜外導管給予初始劑量為0.125%布比卡因+25 mcg芬太尼10 ml。使用0.125%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼溶液，III組產婦接受2ml大劑量，閉鎖時間為10分鍾，IV組產婦通過PCEA接受4ml大劑量，閉鎖時間為20分鍾(表1)。如果最初的大劑量鎮痛效果不佳，計劃通過硬膜外導管對所有組追加5ml劑量的0.125%布比卡因。采用針刺試驗檢測感覺阻滯。 We targeted a sensory block level of T10.

表1:研究協議

在120分鍾內，每隔15分鍾，使用10厘米VAS測量疼痛水平，使用改良Bromage量表評估運動阻滯水平。同時記錄產程中PCEA的劑量、產婦心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、胎兒心率(FHR)。在分娩時記錄所有參數。分娩後記錄Apgar評分、分娩時間、產婦滿意度、助產器具需要量及硬膜外鎮痛相關並發症(非故意硬膜穿刺、低血壓、瘙癢、惡心/嘔吐、寒戰、嗜睡、尿瀦留)。

低血壓被確定為平均動脈壓降低30%。鎮痛滿意度采用4分製進行分級:1-不滿意，2-弱滿意，3-滿意，4-非常滿意。產婦不知道自己屬於哪一組。實施硬膜外置管、注射初始硬膜外劑量和調整患者自控鎮痛(PCA)裝置的麻醉師不包括在進一步的研究中。主成分分析裝置的屏幕被石膏覆蓋，記錄研究參數的麻醉師不知道分組分配情況。

使用IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, TURKEY)程序對研究中獲得的結果進行統計分析。采用Shapiro Wilks檢驗確定正態分布。除采用描述性統計方法(均數、標準差)外，對組間正態分布參數的定量數據進行單因素方差檢驗。Tukey HDS檢驗用於確定造成差異的組。對於組間非正態分布參數的比較，使用Kruskal Wallis檢驗，並使用Mann Whitney U檢驗來確定造成差異的組。正態分布連續變量的組內比較采用配對樣本t檢驗，非正態分布數據的組內比較采用Wilcoxon符號檢驗。定性資料比較采用卡方檢驗。p<0.05為差異有統計學意義。

結果

本研究共納入產婦60例。在年齡、身高、體重和ASA評分方麵，兩組之間沒有差異。分娩總時長在兩組間無差異(表2)。

表2:兩組間人口統計學參數和分娩時間的比較
¹單向方差分析,²卡方檢驗，數值為(均值±標準差)

關於基礎VAS水平，I組和II組以及III組和IV組之間沒有差異。I、II、III和IV組硬膜外麻醉後VAS評分低於基線評分(p<0.01)。硬膜外麻醉後，III組和IV組的VAS水平低於I組和II組(p<0.01)。分娩時，I組和II組的VAS水平與基礎水平相似，高於硬膜外鎮痛後的任何時間。分娩時，III組和IV組VAS水平低於基礎水平(p<0.01)(圖1)。

圖1:組內和組間VAS水平比較
腳注:數值為(平均值±標準差)，VAS:視覺模擬量表
用Mann-Whitney-U檢驗，I、II組與III、IV組比較，p<0.01;用Wilcoxon符號檢驗，與基礎水平和分娩水平比較，p<0.01。
經Wilcoxon符號檢驗，與基礎水平比較，$p<0.01。

總注射次數I組為46.80±1.82次，II組為46.2±2.04次，III組為5.00±0.76次，IV組為5.27±0.88次。PCEA注射次數I組和II組高於III組和IV組(p=0.001)。第I-II組和第III-IV組的劑量數量沒有差異。

I、II組分娩時HR水平高於III、IV組。I、II、III組產婦HR基線水平及分娩時HR記錄水平均高於I、II、III組產婦HR基線水平及分娩時HR記錄水平均高於I、II、III組產婦分娩時HR水平高於基礎水平。I組和II組HR水平升高明顯高於III組和IV組(p<0.01)(圖2)。

圖2:組內和組間心率水平比較
腳注:數值為(平均值±標準差)
用Mann-Whitney-U法，I組和II組與III組和IV組比較，p<0.01;用Wilcoxon符號檢驗，與基礎水平和分娩水平比較，p<0.01。
組內與基礎水平比較，$p<0.01。

在平均動脈壓值方麵，兩組之間沒有差異。

各組間FHR無差異(圖3)。與I、II、III、IV組的其他時間點相比，分娩時FHR值有所降低。

圖3:組內和組間胎兒心率水平比較
腳注:與使用Wilcoxon符號的組內其他時間點相比，數值為(平均值±SD) & p<0.01。

四組之間在第1分鍾和第5分鍾Apgar評分方麵沒有差異(表3)。

表3:組間APGAR評分比較
單向方差分析檢驗

所有產婦均未發生非故意硬膜穿刺。在瘙癢、惡心/嘔吐、發抖和嗜睡的頻率方麵，兩組之間沒有差異。所有產婦均未出現低血壓或尿瀦留(表4)。

表4:兩組並發症發生率比較
卡方檢驗，數值為[n (%)]

在硬膜外麻醉後，所有產婦均檢測到T10水平的感覺阻滯。所有產婦均未使用額外劑量的局麻藥。所有產婦均未出現運動阻滯，且未使用助產器械。他們都沒有出現剖宮產的指征。

III組和IV組的母親都非常滿意，I組的母親有66.7%不滿意，II組的母親有93.3%不滿意。III、IV組對鎮痛非常滿意的母親比例高於I、II組(表5)。

表5:組間產婦滿意度評分比較
卡方檢驗，*p<0.01
* p < 0.01

討論

在使用PCEA法進行分娩鎮痛時，使用0.125%布比卡因+2 mcg/ml芬太尼的組合比0.0625%布比卡因+2 mcg/ml芬太尼的組合獲得了更高水平的鎮痛和母親滿意度。在PCEA的管理中，以相同濃度、不同丸量和閉鎖時間給藥的組間鎮痛療效無差異。由於我們的患者沒有出現運動阻滯，分娩時間沒有延長，也沒有使用輔助工具使分娩更容易。

如今，隨著麻醉醫師觀察到硬膜外鎮痛對母親和胎兒的積極效果，以及產婦需求的增加，硬膜外鎮痛已成為一種流行、可靠和首選的方法。分娩鎮痛最理想的麻醉劑是對母體和胎兒毒性作用最小、鎮痛可靠充分、不妨礙患者配合、引起運動阻滯風險最低的麻醉劑。

Harms等人[10]比較了不同濃度布比卡因用於硬膜外分娩鎮痛的初始劑量。分娩時給予濃度為0.25%、0.125%或0.0625%的布比卡因。作者得出結論，0.25%濃度的布比卡因會破壞運動功能，與我們的結果相似，他們還得出結論，0.125%的布比卡因不會破壞運動功能，確實提供了足夠的鎮痛作用，而0.0625%濃度的布比卡因不能產生足夠的鎮痛作用。在本研究中，未觀察到母親低血壓和胎兒心率[10]有顯著差異。同樣，低血壓在我們的研究中沒有觀察到任何產婦，胎兒心率在兩組之間沒有差異。產程中各組HR均有升高;然而，注射0.0625%布比卡因的組比注射0.125%布比卡因的組增加更多。在低濃度組中觀察到的更高的心率增加可能與更高強度的疼痛有關。

Russel et al.[5]在他們的研究中比較了低劑量布比卡因和阿片類藥物在正常分娩中的效果，發現輸注中添加阿片類藥物降低了布比卡因的濃度，因此在不影響麻醉質量的情況下降低了布比卡因的總劑量和每小時的需求。由於布比卡因總劑量減少，與沒有阿片類藥物[5]的組相比，運動阻滯的頻率較低。Tomar等人[11]比較了兩種不同劑量的芬太尼加入到布比卡因中，通過硬膜外途徑間歇性給藥，以達到鎮痛效果。使用PCA方法，將濃度為1、2或3 mcg/ml的芬太尼添加到10 ml 0.125%布比卡因中，並通過硬膜外途徑給藥。與添加1 mcg/ml芬太尼相比，在布比卡因中添加2 mcg芬太尼時，鎮痛起效更早，鎮痛持續時間更長，產婦滿意度更高根據這些結果，我們考慮在PCEA溶液中使用2 mcg/kg濃度的芬太尼。

Wang et al.[12]在研究硬膜外分娩鎮痛中使用阿片類藥物對新生兒影響的研究中，分娩阿片類藥物的產婦和未分娩阿片類藥物的產婦嬰兒的1分鍾和5分鍾Apgar評分無差異，臍動靜脈pH值也無差異。在我們的研究中使用的阿片類藥物劑量沒有引起嚴重的母體或胎兒副作用。在兩名產婦中，芬太尼引起臍周圍和鼻尖瘙癢。除此之外，2例產婦出現惡心、嘔吐，5例產婦出現寒戰，4例產婦出現昏睡。在所有組中，1分鍾和5分鍾的Apgar評分在9-10之間，FHR值相似。分娩過程中FHR的下降，在所有組中都是觀察到的，這不是所使用藥物的副作用，但這是一個預期的生理過程。sadjddik - sayyid et al.[13]在通過硬膜外途徑給予50、70或100 mcg芬太尼後，以每小時10 ml的速度連續輸注，提供0.0625%布比卡因-3 mcg/ml芬太尼溶液。雖然100 mcg芬太尼沒有延長鎮痛，75 mcg芬太尼比50 mcg芬太尼產生更長的麻醉時間。所有組的產婦副作用和Apgar評分相似。

D’athis和同事14比較了布比瓦卡因芬太尼聯合給藥與連續硬膜外輸注和重複注射。兩組患者均經硬膜外途徑注射0.25%布比卡因- 100 mcg芬太尼溶液20 ml。一組患者給予8- 12ml初始劑量，隨後給予8- 12ml的丸劑劑量，另一組患者給予5- 7ml初始劑量，隨後以3ml /小時輸注。作者得出結論，輸注比重複注射更有利，因為輸注在低劑量[14]時可以產生足夠的鎮痛作用。Singh等人[15]比較了PCEA連續輸注和間歇性丸劑的療效和安全性。一組給予10ml 0.1%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼，作為間歇丸式劑量，另一組給予0.1%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼溶液，每小時6 ml，需求劑量為3 ml，鎖定時間為10分鍾。兩組鎮痛效果、分娩方式及Apgar評分相似。然而，觀察到持續輸注PCEA組的產婦滿意度更高。作者得出結論，這兩種方法產生的鎮痛對母親和嬰兒都是安全的[15]。Gambling等[16]比較了大劑量和連續硬膜外輸注的PCEA分娩鎮痛方法。 The use of bupivacaine and fentanyl was found to be higher in the infusion group. In all of the samples obtained, the plasma fentanyl concentration was under 0.5 mcg/ml. Some mothers experienced moderate itching due to fentanyl. The authors suggested that PCEA delivered in bolus doses is an alternative to continuous epidural infusions as it produces safe and adequate analgesia [16].

Ferrante el .[17]比較了兩種分娩鎮痛方法。給予0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼6 ml硬膜外輸注，需求劑量為3 ml，閉鎖時間為6分鍾，或以12 ml/小時連續輸注0.125%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼。兩組患者的VAS評分、運動阻滯強度和額外鎮痛的需求相似。盡管作者在接受PCEA和持續硬膜外輸注的產婦中獲得了類似的鎮痛效果，但他們觀察到，使用PCEA後，每小時布比卡因的使用量減少了40%。在本研究中，用0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼聯合PCEA法給藥可達到足夠的鎮痛效果。在本研究中，我們使用無連續輸注的PCEA, 0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼溶液無法達到足夠的鎮痛效果。

sayed - sayid et al.[18]比較了三種不同的分娩鎮痛方法。除了6毫升輸注0.1%布比卡因-2微克/毫升芬太尼溶液外，他們還提供了3毫升的需求劑量，6分鍾的鎖定期，6毫升的需求劑量，12分鍾的鎖定期，或9毫升的需求劑量，18分鍾的鎖定期。在疼痛評分、感覺和運動阻滯以及布比卡因總劑量方麵，兩組間無差異。在需求劑量為9ml和18分鍾鎖定期的組中，發現需要額外鎮痛的[18]較低。在我們的研究中，以相同的濃度、不同的需求劑量和鎖定期給藥布比卡因並沒有改變布比卡因的使用量。

本研究有一定的局限性。其中之一是缺乏從硬膜外鎮痛開始到分娩120分鍾的疼痛水平記錄，但我們記錄了丸劑劑量的總需求。在這段時間內，我們觀察但沒有記錄母親的HR和MAP以及胎兒的HR。另一個限製是我們沒有記錄每組催產素的使用劑量。我們沒有分別記錄應用PCEA後第一產程活躍期和第二產程的持續時間。最後，我們沒有測量產婦血漿布比卡因和芬太尼濃度以及臍動靜脈的pH值。

結論

因此，0.125%布比卡因和2 mcg/ml芬太尼的組合比0.0625%布比卡因和2 mcg/ml芬太尼的組合產生更有效的鎮痛作用。我們可以說，在患者自控鎮痛中，當相同濃度的藥物以不同的丸量和鎖定時間給藥時，鎮痛效果沒有變化。

確認

這項研究是在法提赫蘇丹穆罕默德教育研究醫院進行的。

參考文獻

1. 張誌剛(2005)。在:Erdine S. Rejyonal Anestezi İstanbul:諾貝爾塔普·基塔貝維。［Ref。］
2. Genç D, Aygen Ü(2011)產科鎮痛。《醫學雜誌》27:5-11。
3. Şahin Ş(2006)杜厄姆·埃爾拉茲薩納恩·梅卡尼茲馬薩伊夫·埃特基裏。在:Şahin Ş，歐文MD (eds) aerakhsazz do土耳其姆ve Sezaryende Anestezi。İstanbul:諾貝爾獎Güneş Kitabevi。［Ref。］
4. Genç Moralar D, Türkmen AU, Altan A, arajsoy R, tahaoillulu E，等。(2013)硬膜外持續輸注與硬膜外患者自控給藥在分娩鎮痛中的比較。農業25:19-26。［Ref。］
5. Russell R, Reynols F(1996)分娩時低劑量布比卡因和阿片類藥物硬膜外輸注減少運動阻滯是否會增加自然分娩率?麻醉51:26 6-273。［Ref。］
6. Ronald G, Terrence A, Ashraf H(2013)間歇硬膜外注射與連續硬膜外輸注分娩鎮痛的比較。anestanalg 116: 133-144。
7. Halpern SH, Carvalho B(2009)分娩時患者自控硬膜外鎮痛。anestanang 108: 921-928。［Ref。］
8. 李建民，李建民(2010)。İzmir: İzmir Güven Kitabevi。
9. arslantar, arslantamk， Özyuvacı E(2012)布比卡因和左旋布比卡因與硬膜外技術用於分娩鎮痛的比較。農業24:23-31。［Ref。］
10. Harms C, Siegemund M, Marsch SCU, Surbek DV, Hösli I，等(1999)分娩時硬膜外鎮痛:三種不同布比卡因濃度作為負載劑量的比較。胎兒診斷雜誌14:368-374。［Ref。］
11. Tomar GS, Godwin RB, Gaur N, Sethi A, Narang N，等(2011)芬太尼聯合布比卡因硬膜外分娩鎮痛效果的雙盲研究。麻醉學論文Res 5: 147-152。
12. 王凱，曹璐，鄧強，孫麗琴，顧泰，等。(2014)硬膜外/脊髓阿片類藥物對新生兒分娩鎮痛的影響。麻醉學雜誌61:695-709。［Ref。］
13. Siddik-Sayyid SM, Taha SK, Azar MS, Hakki MA, Yaman RA，等(2008)三種硬膜外芬太尼、布比卡因和芬太尼用於分娩鎮痛的比較。麻醉學雜誌52:1285-1290。［Ref。］
14. D’athis F, Macheboeuf M, Thomas H, Robert C, Desch G等(1988)布比卡因-芬太尼混合物在產科的硬膜外鎮痛:重複注射和連續輸注的比較。麻醉學雜誌35:116-122。
15. Singh S, Singh A, Srivastava U(2011)分娩時低劑量硬膜外鎮痛:患者自控硬膜外鎮痛與基礎持續輸注和間歇給藥技術的比較。印度婦產科雜誌61:404-407。［Ref。］
16. 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。(1993)分娩時病人控製的硬膜外鎮痛:不同注射劑量和鎖止間隔。麻醉雜誌40:211 -217。［Ref。］
17. Ferrante FM, Barber MJ, Segal M, Hughes NJ, Datta S(1995) 0.0625%布比卡因加0.0002%芬太尼經患者控製的硬膜外鎮痛治療分娩疼痛。臨床疼痛11:121-126。［Ref。］
18. Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Mouallem MR，等(2005)分娩時患者控製硬膜外鎮痛的三種模式的比較。麻醉藥22:30-34。［Ref。］

下載臨時pdf