簡介

肝素誘導血小板減少症(HIT)是一種與肝素治療相關的潛在毀滅性的血栓形成前疾病，通常在治療5天後發生[1]。當肝素與血小板因子4 (PF4)結合時(PF4是一種儲存在血小板上的肝素結合蛋白)，一個表位通過PF4的構象變化暴露出來。易感患者產生針對肝素pf4表位的免疫球蛋白G (IgG)以及IgA和IgM抗體，在與肝素pf4表位結合後，抗體在血小板表麵形成免疫複合物。然後，IgG的片段c (Fc)部分激活血小板，從而引起微粒釋放，促進凝血酶形成。此外，凝血酶可進一步促進血小板活化，釋放PF4，並使血栓形成前狀態持續。當患者形成HIT抗體後，他們對HIT很敏感，直到抗體呈陰性。幸運的是，這個時間相對較短，因為這些抗體的平均半衰期是3個月。然而，急性心肌梗死患者的緊急體外循環(CPB)手術是非常具有挑戰性的。

我們描述了一例急性HIT患者使用替羅非班、血小板糖蛋白ΙΙb- ΙΙΙa拮抗劑和肝素進行急診肺血栓動脈內膜切除術的成功麻醉管理。

情況下

患者為60歲男性，最初因右膝疼痛到外院就診，診斷為關節化膿性，行切口引流手術。治療兩天後，觀察到股靜脈血栓形成，放置下腔靜脈濾器並開始肝素輸注。第二天，病人開始抱怨胸痛和呼吸困難。胸部螺旋計算機斷層掃描(CT)顯示有多個肺栓塞，經胸超聲心動圖顯示有一心房腫塊通過三尖瓣腫脹。他被診斷為急性肺栓塞。

他被調到我們的機構。到達時，肝素誘導血小板減少症(HIT)因使用肝素後血小板計數下降超過50%(從213,000降至84,000/µL)而被懷疑。阿加曲班作為替代，持續8-10 mcg/kg/min，直到手術開始前1小時。術前未進行HIT的實驗室研究，因為結果無法及時影響護理。患者生命體征相對穩定，但需行體外循環(CPB)清除明顯的心房血栓。

根據我科標準進行全身麻醉，靜脈注射依托咪酯(0.5 mg/kg)和芬太尼(2.5µg/kg)。使用羅庫溴銨(0.6 mg/kg)促進氣管插管。監測包括左橈動脈線和雙腔中心線經右頸內靜脈。維持全身麻醉，根據需要使用咪達唑侖(共10 mg)、芬太尼(共30µg/kg)和異呋喃。根據醫院標準，使用無肝素塗層管線、滾輪泵和Cobe Apex氧合器(Cobe Cardiovascular)進行CPB。手術開始時，替羅非班以0.4µg/kg/min給予，持續30分鍾，輸注速率改為0.1µg/kg/min。在外科醫生準備升主動脈和右心房插管之前，給予300 IU/ kg未分離肝素(UFP)，以達到ACT>480秒的活化凝血時間。在CPB電路的引物溶液中額外加入5000 IU的UFP，使ACT保持在480秒以上。

手術時，在右心房和下腔靜脈交界處發現了一個大的血塊。在肺動脈主幹也有大量的血栓，並且血栓延伸到肺動脈分叉以外。此外，外科醫生在手術時也注意到一個涉及右下葉的單獨血栓。

第一次嚐試脫離CPB失敗，由於血流動力學狀態不穩定，再次開始CPB。經食管超聲心動圖顯示右心房和下腔靜脈有額外的血塊。在手術移除含有腔靜脈濾器的血栓後，患者脫離CPB，使用5µg/kg/min的多巴胺和0.5µg/kg/min的腎上腺素。330毫克魚精蛋白可逆轉肝素。在給魚精蛋白時終止替羅非班的持續輸注。患者在重症監護室待了4天，直到所有心血管支持停止。在ICU確認止血效果後，術後立即重新應用阿加曲班抗凝。

患者在手術中未接受任何血液製品，但在重症監護病房(ICU)接受了6單位的血小板和2單位的FFP。

術後血小板計數緩慢回升。肝素抗體和肝素挑戰血清素釋放試驗均為陽性。患者隨後康複出院。

討論

急性心肌梗死患者體外循環抗凝是一個複雜的問題。在擇期手術中，應在HIT發生後推遲至6個月，以使肝素抗體消失[2]。然而，在緊急手術的情況下，無論HIT發生的時間如何，我們都必須繼續使用肝素抗凝的替代品。作為替代品，水蛭素，低分子肝素，丹那普勒，安克洛和阿加托羅班已報道。然而，由於出血、嚴重低血壓和腎損害等並發症，選擇這些肝素抗凝替代品仍存在爭議。

在眾多的替代方案中，我們選擇替羅非班加肝素的原因是其抗凝血效果的監測優勢，肝素逆轉後出血可能較少，替羅非班作用的半衰期相對較短[4,5]。使用替羅非班和肝素治療HIT患者在CPB期間抗凝並不是一個新發現。Koster et al.[5]已經報道了這10例病例。但是，還沒有很好地確立一項協議。我們發現替羅非班的丸劑劑量與連續注射劑量略有差異。他們在大劑量注射(10µg/kg)後開始以0.15µg/kg/min的速率連續輸注替羅非班，而我們開始以0.4µg/kg/min的速率連續輸注30分鍾。他們和我們的協議有一個主要區別。他們在CPB終止前一小時停止了替羅非班輸注，這是他們可以估計的。然而，我們沒有停止連續輸注替羅非班，直到我們開始用魚精蛋白來拮抗肝素的作用。我們沒有遵守他們的規程有兩個原因。 First, it was very difficult for us to estimate the termination of CPB period in this case. In fact, the additional clot in the right atrium found immediately after the first trial of weaning from CPB forced us to start CPB again. Secondly, considering the action and effect of tirofiban on the heparin and platelet interaction, it may be more advisable not to discontinue tirofiban until the effect of heparin is completely antagonized by protamine. We suspect that the availability of TEG to investigate the coagulation status or thrombus formation enabled Koster et al. [5] to terminate the infusion of tirofiban earlier than we did. While we recognize the potential superiority of TEG monitoring, it is not always available, especially for the urgent case. In this case, we were able to manage the coagulation therapy solely with use of ACT and clinical findings in the surgical field.

我們報告一例肝素誘導血小板減少症患者的急診急性肺血栓切除術的成功管理。我們在CPB期間使用替羅非班加肝素作為肝素抗凝劑的替代方法，該方法修改了已經報道的方案。在無法使用TEG或難以估計CPB斷奶時間的情況下，我們的凝血治療CPB的方法可能會有所幫助。

參考文獻

1. 王誌強，王誌強，王誌強(2007)肝素誘導的血小板減少症:病理、臨床、診斷和治療方麵。心血管血液病藥物目標7:153-162。［Ref。］
2. Kam PC(2008) 1例血小板減少症患者的麻醉管理。Curr Opin麻醉藥21:369-374 [Ref。］
3. Levy JH, Tanaka KA, Hursting MJ(2007)減少圍手術期血栓並發症:肝素誘導血小板減少的最新進展。麻醉學105:570-582。［Ref。］
4. Koster A, Fischer T, Gruendal M, Mappes A, Kuebler WM，等(2003)體外循環期間肝素耐藥的管理:五種不同抗凝策略對止血激活的影響。中華心肺血管麻醉學雜誌17:171-175。［Ref。］
5. 郭誌剛，郭誌剛，王誌剛，等(2001)。使用肝素和血小板糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑替羅非班治療肝素誘導的II型血小板減少症和腎損害患者體外循環期間的抗凝。麻醉學94:245-251。

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