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Aritcle類型:評論文章

引用:Kazbek BK, Gundogdu AG, Kaplan T, Kocer B, Han S，等(2016年開胸術後paain管理。臨床麻醉管理1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.105

版權:©2016 Kazbek BK等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年2月2日

接受日期:3月10日

發表日期:2016年3月14日

摘要

開胸手術是一個非常痛苦的手術，可能有很多原因。開胸後疼痛是多因素的，治療困難。開胸後疼痛的治療不僅能使患者感到舒適，還能預防術後肺部疾病。開胸術後慢性疼痛對生活質量有嚴重的負麵影響。雖然胸椎硬膜外鎮痛在傳統上被認為是金標準，但近年來椎旁阻滯也越來越受歡迎。本文旨在探討開胸術後疼痛的治療方案。

關鍵字

開胸;疼痛管理;鎮痛;麻醉;區域;治療的功效

簡介

開胸手術是與術後劇烈疼痛最相關的外科手術之一。術後疼痛可引起嚴重的呼吸問題，如缺氧、肺不張和肺部感染。這些情況可能會導致可怕的情況，並導致呼吸衰竭。因此，疼痛管理對於降低開胸病人的發病率和死亡率至關重要。

討論

超前鎮痛被認為是一種有效的疼痛控製方法。雖然這種方法的有效性存在爭議，但全身和局部鎮痛都已用於預防開胸後疼痛。可樂定、皮質類固醇、非類固醇抗炎藥、氯胺酮和普瑞巴林已被用作藥物。Tschenko等人[2]使用先發製人的可樂定(單次肌肉注射，2 mcg/kg)，並報道與安慰劑相比，它沒有降低視覺模擬量表(VAS)評分或鎮痛要求。Bigler等人[3]對38名患者進行了單次25mg /kg甲基強的鬆龍靜脈注射與安慰劑的比較，並報告說，在休息4小時後和第一天，以及咳嗽時的第4和8小時後，預先使用皮質類固醇可以降低VAS評分。應用類固醇對肺功能無積極影響。此外，皮質類固醇組有3例患者必須再次手術。作者指出術前注射類固醇是不合理的。

氯胺酮是一種n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，已被Ozyalçın等人在2004年進行的一項研究中用於先發製人的鎮痛。本研究將60例患者分為3組(肌注氯胺酮1mg /kg +硬膜外生理鹽水組、硬膜外氯胺酮1mg /kg +肌注生理鹽水組和肌注硬膜外生理鹽水組)。作者指出，硬膜外氯胺酮組術後嗎啡和局麻藥的用量較低。該研究沒有報告任何可歸因於硬膜外氯胺酮使用的副作用。

Kinney et al.[5]在2012年比較了加巴噴丁/普瑞巴林作為開胸術後疼痛的先發製人鎮痛。開胸患者術前2小時給予加巴噴丁600 mg，並連續硬膜外輸注加巴噴丁聯合酮樂酸、對乙酰氨基酚。作者指出，選擇性開胸手術後先發製人加巴噴丁並沒有減少疼痛評分或阿片類藥物的消耗。

盡管先發製人式鎮痛的療效一直存在爭議，但人們認為先發製人式鎮痛可以通過改變疼痛刺激的中樞加工來降低術後疼痛綜合征的發生率[6-9]。預先硬膜外局麻藥與或不阿片類藥物也已用於管理開胸後的疼痛。這種方法傳統上與全身鎮痛相比較。預防性胸內治療的優點是避免了術後常見的副作用，通常與全身鎮痛治療相關，如術後早期惡心、嘔吐、鎮靜和下床困難。然而，區域街區有其自身的病態。例如，鞘內搶先單劑量阿片類藥物已被證明會增加尿瀦留的發生率，盡管它們降低了術後疼痛評分[10]。大量的研究比較了不同形式的局部搶先鎮痛和全身鎮痛。這些研究比較了胸椎硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間阻滯和胸膜內阻滯與全身鎮痛。

預防性胸硬膜外麻醉的應用已被廣泛回顧。胸椎硬膜外鎮痛(TEA)被認為是金標準。在開胸後疼痛方麵，它也被證明優於常規鎮痛模型[12,13]。在Ertürk等人進行的一項研究中，在起始大劑量注射後，左旋布比卡因和芬太尼的[14]聯合輸注與生理鹽水進行了比較。據報道，局麻藥和阿片類藥物聯合使用可降低休息和咳嗽狀態下的VAS評分。作者沒有報告副作用之間的任何差異。以類似的方式，Yegin等人[15]比較了術前和術後啟動TEA的情況，並報道了預先應用胸部鎮痛能顯著降低疼痛評分。盡管TEA可能的好處和壞處還存在爭議，但它肯定優於靜脈注射PCA。惡心、嘔吐、可能的運動阻滯、低血壓和隨之而來的心血管問題以及疼痛控製不足都是這種技術的缺點。

盡管有相當多的研究報告稱先發製人式鎮痛可成功降低疼痛評分[16-18]，但也有其他研究表明先發製人式鎮痛幾乎沒有或沒有臨床價值[19- 22]。有效的搶先鎮痛除了阻斷循環的促炎細胞因子(即IL-1β)外，還需要持續2 - 3天的完全傳入阻斷，這是很難實現的在活的有機體內[23]。

手術應激引起體液介質釋放。在Amr等人[24]的一項研究中，研究人員調查了術前硬膜外局麻藥對呼吸和內分泌係統的影響。雖然幹預組在呼吸功能和鎮痛方麵有顯著改善;兩組之間的氧合、皮質醇或葡萄糖釋放水平沒有統計學上的顯著改善。這可能是由於研究中使用的布比卡因劑量相對較低。這似乎是由於術後希望避免運動阻滯所致。術後早期幹預組疼痛評分較低，但咳嗽狀態VAS評分較高。選擇一種導致運動阻滯傾向較低的不同局麻藥可能會產生不同的結果。

在區域麻醉中，局麻藥的佐劑被廣泛應用。然而，有研究表明，在TEA中使用它們並不能提高鎮痛質量[25-27]。Blanloeil et al.[25]報道，在局麻藥持續硬膜外輸注的基礎上加入甲基強的鬆龍，不會導致術後疼痛評分或嗎啡需求的差異。另一方麵，最近的一項研究比較了硫酸鎂和可樂定的效果，並報告說，可樂定的加入提供了更長的鎮痛時間，其次是硫酸鎂。可樂定也減少了額外止痛藥的數量，但也增加了鎮靜的發生率。同樣，Chia等人[29]進行的一項研究比較了先發製人和術中硬膜外新斯的明的效果。據報道，預防性連續使用新斯的明可減少術後前6天硬膜外鎮痛的消耗。

雖然TEA被公認為治療開胸術後疼痛的金標準，但在某些患者中它可能是禁忌的。此外，它可能與低血壓、尿瀦留、不成功的阻滯和神經後遺症等並發症有關。椎旁阻滯(PVB)已成為TEA的替代方法。Dango等人最近的一項研究報告稱，當胸部硬膜外麻醉和PVB和鞘內阿片類藥物聯合使用時，VAS評分有統計學意義，但仍有微小的可疑下降。因此，這種組合被認為是胸椎硬膜外阻滯的可行替代方法。Pintaric et al.[31]比較了胸椎連續硬膜外鎮痛和PVB，報道兩種技術鎮痛效果相似，但PVB組患者需要更少的膠體和血管升壓劑來維持目標氧輸送指數。Scarci et al.[32]調查了超過184篇關於胸椎旁阻滯和硬膜外阻滯的比較論文。他們指出，PVB組在休息和咳嗽狀態下的VAS評分顯著降低;血氧測量和呼吸功能測試得分較好。在硬膜外鎮痛組，尿瀦留、惡心、瘙癢、低血壓等不良反應更高，技術困難更常見。 Although plasma concentrations of cortisol are elevated in both groups, this elevation is less pronounced in the PVB group. Similarly, a systematic review by Davies et al. [1] evaluated randomized controlled trials concerning studies which compared PVB to TEA in thoracic surgery. According to the results of ten studies, although there was no statistically significant difference between pain scores in the postoperative period; pulmonary and systemic complications were more frequent in the thoracic epidural group. Moreover, technical difficulties were more commonly met in the thoracic epidural group. As a result, they recommended PVB for thoracic surgery. Richardson et al. [33] also compared PVB and TEA. Better pulmonary function test results, lower pulmonary morbidity and better oxygenation levels were observed in PVB group. In TEA group, 10 patients were omitted from the study due to the failure in epidural catheter insertion. PVB is a relatively new technique compared to TEA. Although there is no certain evidence pointing to its superiority in pain control over TEA, its lack of disadvantages attributed to TEA and possibility of catheterisation under direct visualization in the intraoperative period by the surgeon can be considered as an advantage of this technique.

PVB導管可在術前經皮穿刺或術中胸廓關閉前進行。然而，術前經皮導管插管仍存在一些可能的風險。在367例患者中，Lönquist等人[34]尋找PVB相關的臨床問題。他們報告低血壓、血管穿刺和氣胸是可能的並發症。多項研究強調在直視下放置導管的安全性，以預防各種並發症[33-37]。Gulbahar et al.[38]的一項隨機試驗比較了TEA和PVB在術後疼痛控製方麵的效果。他們報道，盡管兩組患者的VAS評分、肺功能測試和血清皮質醇水平相似，但與硬膜外和椎旁置管技術相比，PVB組在開胸後疼痛管理中幹預時間更短，醫源性並發症更少。最近的一項研究未能顯示在直接可視化[39]下通過彈性泵通過導管進行局部麻醉藥的注射和控製輸注之間的療效有任何差異。

開胸後疼痛綜合征(PTPS)的普遍定義是手術後至少兩個月後沿開胸切口複發或持續的疼痛。它具有神經性疼痛的特征(如灼燒感、刺痛伴感覺異常)。根據Perttunen等人[41]的研究，長期開胸術後疼痛的發生率(表1)在3個月時為80%，6個月時為75%，1年時為61%，近一半的患者患有使人無力的疼痛。此外，患有PTPS的患者報告各種昂貴的治療結果不理想[42]。

表1:開胸後疼痛的治療方案。

目前提出的發生慢性開胸後疼痛的機製多種多樣，包括心理因素[43]、原發腫瘤[44]複發、切口類型[45]和肋間神經[46]的直接損傷。肋間神經支配區域的異位痛和痛覺過敏的觀察表明，收縮或切口本身引起的神經損傷可能是開胸後慢性疼痛的罪魁禍首。

Sapkota等[47]假設肋間神經損傷是開胸後疼痛的主要原因。他們比較了肋周縫合技術，發現縫合技術與在手術開始時收獲的肋間肌瓣在不增加總手術時間的情況下降低了術後疼痛評分。同樣，Leandro et al.[48]比較了肋周和肋間縫合線。他們發現，肋間縫合能降低早期和晚期疼痛評分。Elshiekh等人[49]報道，與經典的後外側胸廓切開術相比，保留肌肉的胸廓切開術在骨骼肌力量和活動範圍方麵具有一個月的優勢

TEA似乎可以有效降低PTPS的發生率，但起始時間似乎並不是這種發病率的決定因素。根據Bong等人發表的一項薈萃分析，他們調查了6項研究和458名患者;盡管先發製人的胸部麻醉可顯著降低24小時和48小時的咳嗽疼痛評分，但在先發製人的TEA組(39.6%)和對照組(48.6%)之間，6個月時慢性疼痛的發生率無顯著差異。PVB在預防PTPS方麵的有效性尚未得到充分的研究。肋間神經阻滯、局麻藥注射和冷凍鎮痛似乎無效。此外，冷凍鎮痛可能會增加神經病變症狀的發生率[52]。氯胺酮在兩項隨機研究中進行了研究，並沒有降低PTPS的發病率[53,54]。Mac et al.[55]報道，預防性48小時對乙酰氨基酚治療可降低開胸術後同側肩痛的發生率。

由於PTPS具有神經性成分，加巴噴丁可能潛在地治療這種臨床疾病。Solak等人[56]比較了加巴噴丁和萘普生鈉，結果顯示加巴噴丁有效。侵入性幹預，如神經阻滯，背根神經節射頻，硬膜外注射，脊髓和周圍神經刺激也可以使用。

綜上所述，開胸手術是最痛苦的外科手術之一，有效的術後疼痛控製和治療對於避免肺部並發症、遲動、遲出院和慢性疼痛至關重要。盡管通過胸椎硬膜外麻醉給予局麻藥和阿片類藥物長期以來一直被認為是用於此目的的金標準，但椎旁阻滯越來越受歡迎，並提供相同水平的疼痛控製，並發症更少。

胸外科醫生和疼痛專家都應審查治療方案，並根據每個患者的獨特需求量身定製所選的治療方式，同時考慮患者的決定和其他醫療狀況。

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