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文章類型:觀點文章

引用:Bloomstone JA(2015)人類失敗，清單不會。中華臨床雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.104

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月24日

接受日期:2015年12月15日

發表日期:2015年12月19日

摘要

正如傑弗裏·b·庫珀博士23年前所寫的那樣，“必須認識到救濟的危險，並采取適當的預防措施以防止錯誤。”鑒於聯合委員會已經確定溝通和人為因素是大多數哨點事件根源的關鍵組成部分，如果我們要真正保護圍手術期患者，有效的清單開發必須將這兩個因素都包括在內。這種清單成功的最大挑戰將是臨床醫生自己對真實和誠實的內省的抵製。這篇評論回顧了溝通失敗的現狀和重要性及其在患者安全中的作用，以及一種方法，以減少可預防的傷害，無論是開始或承擔手術患者的麻醉護理時，通過納入一個全麵的，包括人為因素，麻醉學特定的檢查表。

關鍵字

檢查表;切換;護理過渡;人為因素;麻醉學;哨兵事件;溝通;圍手術期

縮寫

tJC:聯合委員會

人類會失敗，而清單不會

1989

“麻醉師和麻醉師通常相互替代。這種緩解對麻醉風險有什麼影響?解除麻醉的麻醉師是否更加警惕，以便錯誤和險些失誤發生的可能性更小，更容易被發現?或者，由於不太熟悉病人和操作過程，解除麻醉師更容易出錯嗎?”

“當一個麻醉師解除另一個麻醉時，解除者應確定以下事項[患者的情況、現狀、未來需求]之前原來的麻醉師走了。”

“在每次救濟交換中都有並遵循一個明確的協議可能是減少錯誤的好方法”[1]。

2012

“在美國，每年有超過4000萬患者接受手術，然後轉到PACU或ICU進行康複。

這些轉移的特點是缺乏團隊合作和溝通，病人到達時處於一種不穩定的狀態，不明確的程序，技術錯誤，非結構化的過程，中斷和分心，缺乏中央信息庫，以及由於多任務處理而導致的護士注意力不集中。

雖然因果關係尚未得到證實，但低質量、非標準化的移交和圍術期不良事件是相關的。

23年前，傑弗裏·庫珀(Jeffrey Cooper)博士成為第一個調查麻醉供應商之間病人交接的風險的工程師。此外，他是第一個考慮麻醉醫師對錯誤發生和關鍵事件的警惕的重要性和聯係的人[1]。令人沮喪的是，他敏銳的洞察力已經被證明是正確的[3]，但尚未被采納為圍手術期的標準做法。有趣的是，他的建議得到了聯合委員會(tJC)建議、標準的支持，現在是一個國家患者安全目標[4]，但尚未在他著名的波士頓醫療機構中完全實施，而且在全國範圍內基本未實施[5]。

tJC對1995年至2005年間發生的3548起前哨事件進行的分析顯示，“護理提供者之間溝通不足一直是前哨事件發生的主要根源”。事實上，溝通失敗占所有根本原因的60%以上。鑒於這些結果，2006年，tJC啟動了國家患者安全目標#2，目的是鼓勵認證機構創建標準化的交接程序，以加強醫療保健提供者與提供者之間的溝通。2008年，Kitch et al.[5]證明，“59%的住院醫師報告說，一個或多個患者在最近的臨床輪轉中因為有問題的交接而受到傷害，12%的報告說這種傷害是嚴重的。”31%的居民[5]表示整體交接質量一般或較差。2010年，Chang等人[7]證明，在60%的醫生與醫生之間的交接中，“關於患者最重要的信息沒有被成功溝通”。對2010年哨點事件根本原因的分析表明，溝通失敗仍然是頭號原因。綜上所述，這些數據促使本署就輸入的通訊故障[8]發布前哨事件警報，並要求申請本署認可的機構實施標準化的移交程序。不幸的是，tJC最近對哨點事件根源[9]的總結表明，盡管前瞻性數據表明，實施正式的交接計劃可以減少醫療錯誤和可預防的不良事件[10]，但我們未能實現改善重要溝通的目標。

實施方麵的地方障礙可能是我們持續缺乏成功的原因。這些因素有很多，包括缺乏對問題的認識、對實踐標準化的消極態度、臨床醫生被迫溝通的嘈雜環境、信息過載、壓力、多任務處理、時間壓力、語言障礙、頻繁中斷和分心、缺乏重要的溝通培訓、交接內容的不標準化以及醫生的傲慢自大[11-13]。與任何QI計劃一樣，特別是在護理標準化方麵，這些障礙最好通過在項目設計早期確定關鍵利益相關者(利益相關者分析)來解決。此外，成功的實施需要將這些利益相關者納入項目[14]的所有階段。

雖然庫珀假設，在操作環境中，不合格的移交可能是造成患者傷害的原因之一，但他的推測需要22年的時間才能得到證明。事實上，Saager等人[15]已經令人信服地證明了“術中麻醉護理轉移與更糟糕的結果密切相關”，並且每一次轉移都會增加8%的院內主要發病率或死亡率的風險。作者得出結論，堅持以患者為中心的檢查清單可以改善結果。

圍手術期患者護理過渡是否可以更安全?答案肯定是肯定的，然而，絕對的證據仍然難以找到。雖然美國麻醉醫師協會(ASA)最近發布了病人優先的移交清單[16]，但沒有研究表明使用它可以減少錯誤、接近失誤或更好的結果。此外，沒有向希望利用它的機構提供正式的執行和審計戰略。最後，鑒於ASA檢查清單缺乏對具體細節的關注，如當前的靜脈注射通路，移交報告的可變性很可能繼續存在，這可能對患者安全至關重要。

雖然使用核對表的好處現在已經很清楚，但核對表可以確保患者信息的傳遞專門可能不會顯著減少“高風險事件或已實現錯誤”[13]。事實上，tJC對前哨事件根本原因的最新總結也強調了人為因素的重要性，包括疲勞、疾病、藥物酒精或藥物副作用和情緒壓力，眾所周知，這些因素都會影響個人和團隊的功能[17]。據我所知，目前還沒有針對醫療保健專業人員的清單，考慮他們在承擔病人護理時的身體和心理準備的關鍵重要性。認識到人為因素在航空安全中的關鍵作用，有諸如IM SAFE(表1)和PAVE(表2)等檢查清單，揭示了飛行前飛行員及其所處環境的關鍵因素。這些都是由飛行員完成的之前登上飛機，並得到了聯邦航空局的認可和鼓勵，因為它們有拯救生命的潛力[18]。

PAVE和IMSAFE檢查表適用於我們作為麻醉師所做的工作，應該在提供護理之前考慮。飛行員誰解雇這些關鍵反思的不重要或無關緊要的檢查清單體現了FAA所說的“危險態度”，它將飛行員和乘客置於危險之中，更不用說那些在他們下麵的人了。“研究已經確定了五種有害的態度，它們會幹擾人們做出合理決策和正確行使權力的能力:反權威，衝動，刀槍不入，有男子氣概，聽天由命"[18]。就像飛行員一樣，那些認為PAVE和IM SAFE與他們的實踐無關或不適用的臨床醫生也可能遭受這些態度的折磨，從而將他們的病人置於危險之中。

表1:IM安全麻醉

表2:鋪平了道路

表3:綜合患者交接檢查表

這些內省的、人為因素的檢查清單可以根據臨床環境進行修改，並納入一個全麵的患者和醫生關注的交接檢查清單(表3)，雖然推測，但可能會增強患者的安全。毫無疑問，圍手術期臨床醫生的傲慢可能會導致對實施這種人為因素檢查表的重大阻力。事實上，完全采用這種方法需要文化上的完全轉變，盡管我們中沒有人會考慮與一個“不通過”任何IM SAFE檢查項目的飛行員一起登機。

我們的衛生係統在28個醫療中心成功實施了圍手術期檢查清單。仔細而審慎的涉眾分析，將所有主題專家和涉眾納入定義、設計和實現階段是至關重要的。從上到下對項目的理解和投入、頻繁的教育、溝通、審計和反饋是實施成功所必需的，更重要的是可持續性。增強的、包含人為因素的檢查表的成功麵臨的最大挑戰將是臨床醫生對真實和誠實的自省的抵製。

正如庫珀博士23年前非常恰當地寫道的那樣，“必須認識到救濟的危險，並采取適當的預防措施以防止錯誤”[1]。鑒於tJC已經確定溝通和人為因素是大多數哨點事件根源的關鍵因素，如果我們要真正保護圍手術期患者，有效的核對表開發必須將這兩個因素都包括在內。

相互競爭的利益

作者宣稱他們沒有相互競爭的利益

參考文獻

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3. Saager L, Hesler BD, You J, Turan A, Mascha EJ等(2014)麻醉護理術中過渡與術後不良結果。麻醉學121:695 - 706。［Ref。］
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13. Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA, Barbeito A, Rogers D, et al.(2012)我們能否使術後患者的交接更安全?係統的文獻綜述。anestasang 115: 102-115。［Ref。］
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