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文章類型:評論文章

引用:Hilton EJ, Wilson SH, Wolf BJ, Hand W, Roberts L等。(2015)術中輸注苯腎上腺素對脊髓麻醉剖宮產術中再分配低體溫的影響。中華臨床雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.103

版權:©2015希爾頓EJ，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年11月24日

接受日期:2015年12月15日

發表日期:2015年12月19日

總結

采用觀察性臨床研究的方法，對40例ASA體質II型剖宮產術中注射苯腎上腺素對產婦體溫的影響進行了評價。在放置脊髓麻醉後，開始以40 μ g/min輸注苯腎上腺素，並滴定以保持平均動脈壓在基線的20%以內。在基線時測量產婦的口腔溫度、心率和血壓，脊柱放置後，每10分鍾測量一次，持續60分鍾。每十分鍾記錄一次苯腎上腺素的劑量。產婦溫度變化範圍為0.06-0.29℃。最低記錄溫度為36.3°C。在單變量模型中，產婦體溫下降與麻醉時間和苯腎上腺素累積劑量相關(P<0.001)。多變量模型顯示，產婦體溫下降幅度較大與給予大劑量苯腎上腺素之間存在關聯。

關鍵字

去甲腎上腺素;體溫過低;軸索麻醉

簡介

熱量儲存在人體的兩個部分:核心部分和外圍部分。正常的核心溫度平均為37°C，周邊溫度低2°C。閾值區間為0.2-0.4°C的體溫調節機製維持清醒患者的體溫[1]。圍手術期患者無法維持體溫的原因是環境溫度過低，體溫調節反應中斷[2,3]。麻醉藥物通過降低下丘腦溫度調節設定點和通過血管舒張增加核心到外周的熱再分配來影響圍術期的低體溫[2,3]。這種再分配成分在很大程度上發生在誘導麻醉後的第一個小時內，是短手術過程中體溫過低的主要原因[4]。

在圍手術期，低溫已被確定為不良結果的獨立危險因素。它與凝血功能障礙導致的輸血需求升高、傷口愈合受損、感染率升高、術後恢複時間延長、耗氧量增加的不良心髒事件、術後惡心和嘔吐增加、顫抖和患者舒適度評分更差有關[2,5,6]。盡管有這些已知的發病率[5]，但圍手術期體溫過低仍然是一個問題，在普通外科手術中估計發生率為20-30%[7-9]。此外，據報道，在溫度低於36°C的情況下，脊柱麻醉下剖宮產的低溫發生率超過77%，溫度低於35.5°C的發生率超過60%[10,11]。

在美國，剖宮產是剖腹手術最常見的指征，剖宮產率大於31.3%[10-12]。對於這些手術，神經軸麻醉優於全身麻醉，有利於提高產婦意識，避免產婦氣道固定，並降低新生兒抑鬱的發生率。然而，與全身麻醉類似，軸神經技術也與體溫過低有關[10,11]，並對預防策略進行了評估。一種圍手術期使用苯腎上腺素的策略，選擇性α₁-腎上腺素能受體激動劑，確實證明在脊柱麻醉下選擇性骨科病例中術中低溫降低[13]。據我們所知，這種預防低體溫的幹預措施尚未在產科手術人群中得到檢驗。

我們的假設是在蛛網膜下腔麻醉下剖宮產術中持續輸注苯腎上腺素會降低術中體溫過低的程度。本研究的主要結果是產婦體溫的變化，次要終點包括顫抖、惡心和嘔吐、失血和手術部位感染的發生率。

方法

2012年1月3日，位於查爾斯頓的南卡羅萊納醫科大學人類研究機構審查委員會和研究誠信辦公室(副主席Steven Swift)對該研究進行了倫理批準。

在IRB批準後，40名產婦接受了書麵知情同意，納入了這項觀察性、前瞻性研究，患者從2012年4月至2013年6月入組。納入標準包括18 - 40歲的非分娩產婦，計劃行脊髓麻醉剖宮產。排除標準包括ASA身體狀況評分≥III、甲狀腺疾病、雷諾綜合征、自主神經病變、妊娠高血壓病、子癇前期、BMI大於35、非英語母語者。

在維持在25-26°C的手術室中，使用10 gtt/mL IV管和開放式滾輪鉗自由滴注1升乳酸林格液，超過15分鍾，在脊柱麻醉放置期間(高壓布比卡因12 mg，芬太尼15µg，嗎啡0.2 mg)通過設置在40°C的液體加熱器。在蛛網膜下腔注射後，開始以40 μ g /分鍾的速度輸注苯腎上腺素，並滴定以使整個病例的平均動脈壓(MAP)保持在基線的20%以內。患者仰臥位，左側子宮移位。根據對冷溫度的辨別損失來確定麻醉塊的水平，並根據患者的舒適度提供額外的放置在50°C的暖箱中的熱毯。使用Welch-Allyn SureTempPlus 692數字溫度探頭進行舌下測量，記錄產婦口腔溫度數據。在基線和每10分鍾收集一次心率和血壓，脊柱放置60分鍾。每十分鍾記錄一次苯腎上腺素的劑量。產婦低血壓、心動過緩、患者的惡心反應、嘔吐、顫抖、失血(由執行麻醉師目測)和傷口感染的發生率也被記錄下來作為次要結局進行分析。低血壓和心動過緩被定義為較基線下降20%。惡心和嘔吐被記錄為不存在或存在。 Shivering was documented using the Bedside Shivering Assessment Scale (BSAS) from 1 to 4: (1) None: no shivering noted on palpation of the masseter, neck or chest wall; (2) Mild: shivering localized to the neck and/or thorax only; (3) Moderate: shivering involves gross movement of the upper extremities (in addition to neck and thorax); (4) Severe: shivering involves gross movements of the trunk and upper and lower extremities [14]. Chart review at two weeks was performed to determine the incidence of wound infection.

計算40例患者的樣本量，發現相關性為0.43,80%的冪(α=0.05)。此外，我們的多元模型包括來自40名患者的4個協變量，這與Harrell的經驗法則一致，即每個預測因子至少需要10個觀察值，以防止連續結果(即產婦體溫)的多變量建模過擬合[15,16]。考慮到對每個患者都采取了重複的措施，研究力量可能更大。

產婦體溫、產婦心率和產婦平均動脈壓的變化采用線性混合回歸模型對每個受試者進行重複測量。考慮了一階自回歸、異質自回歸、複合對稱和非結構化協方差結構，並通過比較各模型的赤池信息準則(AIC)和貝葉斯信息準則(BIC)選擇最佳結構。次要結局包括估計總失血量，術中發生顫抖，術中發生惡心或嘔吐。采用Pearson相關性分析PACU前苯腎上腺素累積劑量與失血量之間的關係。MannWhitney U檢驗用於確定PACU前苯腎上腺素累積劑量與惡心/嘔吐或顫抖之間的關係。所有分析均在SAS v. 9.3中進行(SAS Institute, Cary NC)

結果

數據收集於2012年4月至2013年6月期間的40例患者。

收集的產婦體溫、體溫變化、心率、平均動脈壓和苯腎上腺素劑量的數據見表1。產婦體溫中位數隨時間的推移而下降。雖然在最初的10分鍾內溫度沒有下降，但在所有其他時間點溫度都在穩步下降。

研究人員檢查了產婦體溫變化的單因素相關性(表2)。產婦體溫變化與基線溫度、苯腎上腺素累積劑量和時間相關(P均<0.001)。基線溫度越高的受試者，體溫下降越明顯。每增加100微克的苯腎上腺素，母體溫度降低0.007°C。時間增加10分鍾，溫度下降0.04℃。此外，MAP與產婦溫度變化無顯著相關性(P=0.472)。

產婦體溫的變化也在多變量模型中進行了檢驗(表2)。較大的溫度變化與基線溫度、苯腎上腺素累積劑量、時間和劑量相互作用時間的增加有關。

表1:母體溫度，溫度變化，心率，平均動脈壓，和苯腎上腺素的總體劑量。給出的測量值為平均值(SD)。
分鍾:分鍾;°C:攝氏度;MAP:平均動脈壓(mmHg);人力資源:心率

表2:單變量和多變量模型中不同變量對母體溫度變化的影響℃:℃;µg:微克;MAP:平均動脈血壓mm / Hg

表3:病人的特點。皮組水平和失血量報告為平均值(±SD)，副作用報告為n(%)。

隨著苯腎上腺素劑量的增加，母體溫度隨時間的預測下降如圖1所示。累積苯腎上腺素劑量和產婦體溫之間的相關性在早期最強。換句話說，高劑量的苯腎上腺素在早期被觀察到與低劑量相比體溫下降更大的產婦;而苯腎上腺素劑量對後期溫度的影響較小。

次要端點如表3所示。4例患者在分娩過程中出現惡心症狀。9例患者報告顫抖，6例BSAS評分為1分，3例BSAS評分為2分。隻有三名患者稱自己的顫抖時間超過了30分鍾。病例複查未見傷口部位感染報告。估計失血量為837.5 mL±271.2 mL，平均皮區水平T4.3±0.9。累積苯腎上腺素劑量與手術過程中顫抖、惡心或嘔吐的發生無關(P分別為0.486和0.388)。接受較高的累積苯腎上腺素劑量與增加失血量相關(P=0.018)。PACU前累計苯腎上腺素劑量增加100µg，估計失血量增加10ml。

討論和結論

這項研究表明，在脊髓麻醉下剖宮產分娩時，同時給藥苯腎上腺素與圍手術期產婦體溫過低的程度降低有關。雖然產婦體溫確實下降了，但其溫度變化僅限於不超過0.29℃，所有患者的體溫都不低於36.3℃。

再分配是導致體溫過低的一個原因，主要發生在手術的第一個小時[1]。剖宮產手術時間短，有利於重分布，這是低體溫的一個重要機製。減少再分配低溫的一種策略是在手術前對患者進行預熱，以降低核心到周圍的溫度梯度。Horn等人[4]證實，術前15分鍾預熱和持續術中強迫空氣加熱剖宮產分娩的產婦對維持產婦體溫[17]是有益的。另一種減少再分配體溫過低的策略是使用苯腎上腺素。此前隻有兩項研究調查了苯腎上腺素對圍手術期體溫過低的影響。在Ro等人[13]關於脊柱麻醉下進行的骨科手術的研究中，同時給予苯腎上腺素輸注表明，核心體溫過低的發展明顯減少。Ikeda等[18]證實，在接受全身麻醉的口腔手術患者中，持續輸注苯腎上腺素可降低再分配低溫的程度。通過α1受體激活介導的前毛細血管收縮，提出了防止再分配低溫的熱保護作用。我們的研究首次調查了在脊髓麻醉下剖宮產術中使用苯腎上腺素對產婦體溫的影響，結果表明，在剖宮產術中使用苯腎上腺素維持MAP可能對降低再分配低溫的程度有額外的有益作用。

多變量模型將產婦體溫的最大下降與分娩過程中早期給藥大劑量的苯腎上腺素聯係起來(圖1)。然而，苯腎上腺素不太可能導致體溫下降。相反，由於脊髓植入後交感神經張力的喪失，患者需要較高的苯腎上腺素劑量以將MAP維持在基線的20%以內，其血管舒張程度更大是可能的。增加血管舒張不僅導致MAP降低和苯腎上腺素需求增加，還增加了核到外周的再分配，從而導致熱量損失。

由於術中體溫過低會導致嚴重的發病率，因此越來越重視避免術中體溫過低。Winkler等人[6]報道，核心溫度降低0.5℃可顯著增加200毫升以上的手術失血量。在當前的研究中，在控製基線溫度後，未發現估計失血量與產婦體溫變化之間的關聯(P=0.644)。除了凝血功能障礙外，其他研究還將低溫與並發症聯係起來，如手術部位感染增加和傷口愈合延遲[5]。研究患者術後兩周複查圖表時，無傷口感染報告。

本研究評估的其他次要終點包括惡心、嘔吐和顫抖。受試者的惡心發生率為10%。先前的研究報告惡心率高達80%，並將其歸因於低血壓、內髒疼痛和刺激、迷走神經過度活躍、使用子宮擴張藥物和靜脈阿片類藥物[19]。關於顫抖，本研究發現22.5% (N=9)的受試者在手術過程中至少顫抖一次，0.08% (N=3)的受試者顫抖超過30分鍾。據報道，使用揮發性麻醉藥後發生寒顫的發生率為40-60%[20]，硬膜外麻醉後發生寒顫的發生率為56-60% 17,21，脊柱技術則為37-40%[21,22]。這些並發症的減少可能是由於輸注苯腎上腺素的熱保護作用，導致溫度邊際下降0.29°C或更少的基線。

圖1:基於表2所示的多元模型，預測產婦體溫隨時間的下降與3種不同的苯腎上腺素劑量有關。較高的苯腎上腺素劑量以維持平均動脈壓與較早時間點的體溫下降有關。

有一些限製需要考慮。首先，由於需要治療脊髓麻醉後的低血壓，沒有對照組。其他考慮因素包括缺乏靜脈輸液總量、靜脈流速的標準化，以及缺乏明確的核心體溫監測。此外，我們無法通過觀察性研究證明因果關係。

總之，有限的研究解決了剖宮產術中體溫過低的問題。在剖宮產過程中防止體溫過低的常見幹預措施包括術前對患者進行預熱，術中加熱靜脈輸液和強製空氣加熱;不幸的是，這些幹預措施並沒有被證明一貫有效。本研究評估了苯腎上腺素輸注是否可以通過脊髓麻醉下剖宮產產婦的核心到外周重分布來減輕體溫過低的發展。觀察到圍術期低溫程度的降低。持續輸注苯腎上腺素可顯著降低母體體溫過低。

鳴謝

本研究的初步數據在2013年4月24日至28日波多黎各聖胡安舉行的第45屆產科麻醉和圍產期學會(SOAP)年會上以海報展示的形式展示。

協助研究:我們要感謝麻醉科和婦產科。

資金支持和讚助:這項工作得到了美國南卡羅來納州查爾斯頓市南卡羅萊納醫科大學麻醉和圍手術期醫學部的支持。

利益衝突:沒有需要聲明的衝突。

相互競爭的利益

沒有外部資金，也沒有競爭利益。

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