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文章類型:病例報告

引用:Ari ED(2015)開放性開顱術中藥物相關心髒驟停。中華臨床雜誌1 (1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.101

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出版的曆史:

收到日期:2015年12月01

接受日期:2015年12月15日

發表日期:2015年12月19日

摘要

雖然致命的心髒驟停是靜脈注射苯妥英的已知並發症，但大多數醫生並不知道苯妥英對傳導係統的毒性。我們提出一個病人誰發展的心髒停搏期間靜脈給苯妥因在開放的顱骨。

簡介

苯妥英可用於全身性強直陣攣性癲癇發作、單純或複雜的部分癲癇發作和癲癇持續狀態的治療和預防腦外傷或神經外科手術期間或之後的癲癇發作[1]。此外，苯妥英是IB級抗心律失常藥物，對心髒組織[2]有不同的作用。靜脈注射苯妥英可引起心律失常、低血壓和心血管衰竭。盡管致命的心髒驟停是靜脈注射苯妥英[4]的已知並發症，但大多數醫生並不知道苯妥英對傳導係統[5]的毒性。口服苯妥英中毒導致鼻竇停止也有報道。為了提高臨床醫生對苯妥英的心髒風險的認識，我們提出了一個最近遇到的病人在開放開顱術中靜脈注射苯妥英時發生心髒停搏。

病例報告

一名體重100公斤、54歲的男子在土耳其的一所教育和研究醫院接受開顱手術切除下身體良性腫瘤。病史顯示除纈沙坦-氫氯噻嗪合用過高血壓外無全身性疾病。手術前，血清化學物質在正常範圍內。基線心電圖顯示竇性心律伴一級房室傳導阻滯，QT為433 ms，校正QT為466 ms，心率69次/分。經心電圖監測，麻醉誘導前左橈動脈血壓、SpO2、基礎心率、血壓分別為70 b/min、170/70 mmhg。麻醉由200 mg異丙酚，200 mcg芬太尼，2 mg咪達唑侖和50 mg羅庫溴銨誘導，維持全靜脈麻醉使用異丙酚(6 mg/kg/h)和瑞芬太尼(0.06 mcg/kg/min)。患者接受了10mg /min的苯妥英輸注，以防止與手術操作相關的癲癇發作。苯妥英輸注20分鍾後，患者突然出現嚴重心動過緩，導致心髒停止跳動。停用苯妥英和瑞芬太尼。立即使用阿托品進行治療。 The patient’s heart rate and blood pressure recovered shortly thereafter. Remifentanil infusion was restarted and the surgeon was allowed to continue to the operation. The rest of the operation was achieved uneventfully. The patient was extubated and discharged to neurosurgery clinic with stable haemodynamics.

討論

盡管術中心髒驟停發生率低，但它是一個潛在的災難性事件，導致高死亡率[6]。患者、麻醉和手術因素的複雜性可能與手術室中心髒驟停的發生率和生存結局有關。雖然在臨床實踐中仍可發生單純麻醉引起的、主要與藥物和氣道問題有關的心髒驟停，但在現代麻醉實踐中其發生率已逐漸降低，且麻醉相關心髒驟停患者的生存率高於術中其他原因引起的心髒驟停。在Kim等人[6]的研究中，因各種原因引起的術中心髒驟停的總發生率為2.67 / 10000例麻醉病例。心髒驟停的主要原因是血容量過低，其次是心源性[6]。Ellis等所有[7]從217,365例麻醉數據庫中確定了手術後24小時內圍術期心髒驟停的160例。14例心髒驟停是由麻醉引起的，發生率為0.6 / 10,000例。發現23例心髒驟停與麻醉有關，發病率為1.1 / 10,000例。圍手術24小時內160例心髒驟停中有37例發生與麻醉相關的心髒驟停。64%的麻醉引起的心髒驟停是由氣道並發症引起的，這些並發症主要發生在誘導、急救或麻醉後護理病房。

當苯妥英的輸注速度超過50mg /min時，通常會發生低血壓和心動過緩，盡管也有在較慢輸注速度[2]時發生的報道。老年患者和有心血管疾病的患者應低於25 mg/min[1]。Randazzo等[2]報道了一例靜脈注射苯妥英的患者發生完全性房室傳導阻滯並心室停搏的病例。患者接受左開顱術並切除左額葉腫瘤塊。基線體表心電圖顯示竇性心律伴左前束阻滯。術後8小時，患者以10mg /min的輸注速度給予苯妥英50mg，出現完全性房室傳導阻滯並心室停搏。排除房室傳導阻滯的其他原因，觀察房室傳導阻滯與靜脈輸注苯妥英的時間關係，得出結論是靜脈輸注苯妥英引起了該事件[2]。

神經外科手術會導致中樞神經係統壓力升高，從而導致全身血壓升高，以及迷走神經張力[2]升高。我們的病人沒有血壓升高;相反，低血壓伴隨的心動過緩會迅速轉化為心髒停搏。此外，他在麻醉誘導時接受了250 mg甲基強的鬆龍和20 mg速尿來減少腦水腫，外科醫生沒有發現腦腫脹。因此，心髒驟停與顱內壓升高無關。無頸動脈體壓迫的證據，可引起房室傳導阻滯。患者未接受任何藥物治療，如受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或可樂定，這些藥物可能導致嚴重心動過緩，導致心髒驟停。血氣分析顯示術中無電解質或酸堿紊亂。

本例患者的基線心電圖顯示QTc輕度延長。異丙酚用於麻醉誘導可延長QTc間隔時間[8]。盡管不良反應很少，但曾有過心動過緩的報道，這可能導致一些患者[9]的心髒驟停。異丙酚麻醉期間心搏過慢相關死亡的風險估計為1.4 / 100,000[10]。芬太尼可能縮短先天性長QT綜合征和健康患者[8]的QTc。瑞芬太尼可誘導心率和動脈血壓的劑量依賴性下降，被證明可縮短插管和喉罩氣道插入後QTc的延長[8]。QT間期的延長可導致致命的心室心律失常，如尖扭轉。長QT間期的潛在治療方法包括使用苯妥英和其他鈉通道阻滯劑[11]。苯妥英狹窄的治療窗口，多種藥物相互作用和副作用，使其成為一種不常用的抗心律失常藥物。然而，它是一種有效的抗心律失常藥物，可用於治療QT延長引起的室性心動過速，特別是在多重藥物不耐受的患者[12]。我們的病人術前也有一級a - v傳導阻滯。 He received simultaneous infusion of propofol, remifentanil and phenytoin. Furosemide given at the anesthesia induction provided an urinary output 1000 ml before the occurrence of cardiac arrest. The administration of propofol, remifentanil and phenytoin in the presence of hypovoemia due to diuresis is judged to be responsible for the development of cardiac arrest.

治療後血漿苯妥英水平可引起心電圖Brugada型(右束支阻滯伴導聯V1- V3 ST段抬高)，這可能與心源性猝死[13]有關。苯妥英的丙二醇載體承擔了大部分心髒不良反應的責任[3]。福苯妥英是一種更容易溶解的苯妥英前體藥物，建議以苯妥英的三倍速度安全輸注，但有報道稱它會導致血流動力學不穩定的慢性心律失常[3]。

結論

在已有A-V傳導障礙和低血容量存在的患者中，可能導致致命心動過緩的藥物組合可能導致心血管損害。臨床醫生應警惕苯妥英的心髒風險，並應在心電圖和血壓監測的情況下慎用。

參考文獻

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