摘要

背景:後側可逆性腦病綜合征被認為是鞘內甲氨蝶呤的主要神經表現。在此，我們報告三例鞘內注射甲氨蝶呤後的該綜合征，一名男性和兩名女性。所有患者都在接受活動性急性淋巴細胞白血病的治療。

病例報告:病例1,5歲男性，有孤立的CNS複發的pre-B ALL，作為化療方案的一部分使用IT-MTX。出現症狀，進行磁共振成像，提示PRES。發現患者低鈣，采取保守治療。病例2為一名8歲女性，患有b - all前期，在接受IT-MTX治療後出現症狀。所有的實驗室都在正常範圍內，所以她也被保守地管理著。病例3,5歲女性，在應用IT-MTX 14天後發生PRES。在實驗室調查中隻發現低鉀血症，也進行了保守處理。

討論:雖然mtx誘導的PRES有充分的文獻記錄，並且可能阻礙標準化療計劃，但我們所有患者的恢複都很順利，他們繼續按照推薦的治療方案進行治療。

結論:IT-MTX治療後ALL患兒有發生PRES的風險。通過保守治療，症狀可得到緩解，無需停藥或延遲化療治療。

關鍵字

甲氨蝶呤;後側可逆性腦病綜合征;中樞神經係統;急性淋巴細胞白血病;囊內的

簡介

中樞神經係統(CNS)通常被認為是淋巴網狀惡性腫瘤患者腫瘤細胞的庇護所。在白血病治療方案中加入甲氨蝶呤(MTX)已被發現與急性淋巴細胞白血病(ALL)患兒生存率的提高有關。在甲氨蝶呤毒性最常見的神經係統表現中，後可逆性腦病綜合征(PRES)是一種急性神經係統惡化，特征是在甲氨蝶呤給藥後2周內開始出現短暫局灶性神經功能缺損[1]。這種神經毒性使得這種淋巴瘤患者的化療治療方案具有挑戰性。對這些患者的評估通常顯示正常的頭部計算機斷層掃描(CT)和腦脊液，而在磁共振成像(MRI)上，腦白質病(LEP)的標誌是t2加權成像高強度，腦電圖(EEG)顯示普遍的[2]減慢。雖然PRES通常是可逆的，且大多數患者隨著影像學表現的清晰度完全恢複，但一些患者在隨後的MTX治療過程中會複發或可能導致永久性損傷[3,4]。我們在這裏描述了三名兒童癌症患者鞘內(IT)-甲氨蝶呤誘導的PRES的發生率和處理。

案例係列

案例1

患者為5歲男性，診斷為b前ALL的孤立性中樞神經係統複發，在O2P2方案中接受IT-MTX 12 mg治療3天後出現痙攣、軟癱和高張力。在之前的周期中沒有這樣的抱怨。行MRI檢查，MRI檢查發現有提示性改變，診斷為PRES。除低鈣外，血清電解質正常。腎功能和肝功能檢查也在正常範圍內。患者接受靜脈注射苯妥英，30mg，每日3次(TID)和左乙拉西坦，150mg，每日2次(BID)，症狀得到改善。

案例2

8歲女性患者有孤立的pre-B ALL骨髓複發，在接受IT-MTX 12.5 mg作為R2方案的一部分後10天發生PRES。她有發作史。此前沒有報告過此類投訴。MRI證實為PRES。血清電解質、腎功能、肝功能均在正常範圍內。再次對患者進行保守治療，給予靜脈注射苯妥英30 mg TID和左乙拉西坦200 mg BID對症治療。

案例3

這個病例是一個5歲的女孩被診斷為b前期ALL。她開始接受治療，並在給予IT-MTX 12 mg作為英國急性淋巴細胞白血病(UKALL)方案A的一部分後14天發生PRES。她也發作了。同樣，在以前的周期中沒有任何此類投訴的曆史。在MRI上發現提示性改變後確診PRES。除低鉀血症外，血清電解質正常。腎功能和肝功能檢查也正常。該患者也進行了症狀處理，並開始恢複。

討論

甲氨蝶呤是許多化療方案的一部分，目的是治療兒童惡性腫瘤，並有助於防止中樞神經係統複發。在我們的研究中，處於複發早期和晚期的ALL患者采用一套包含不同劑量MTX的化療方案進行治療，如表1所示。

診斷	養生法	階段/周期
所有	UKALL 2011養生A UKALL 2011方案B UKALL 2011方案C	感應 整合 延遲強化 臨時維護 維護
所有孤立的中樞神經係統 複發	AALL02P2——齒輪	感應 加強我 強化二世 維護
所有的複發	R-II協議	感應 整合 繼續循環

表1:ALL類型和含有甲氨蝶呤的方案。

然而，該藥物對中樞神經係統也有顯著的毒性作用，當以IT或高靜脈劑量給藥時，可能會導致嚴重的神經疾病。這種毒性作用可以是急性出現，也可以是長期持續、進行性神經和認知功能惡化的晚期並發症。急性甲氨蝶呤神經毒性的總發生率可能不同，取決於治療方案[5]中甲氨蝶呤的劑量。PRES是最常見的急性神經毒性，其特征是頭痛、嘔吐、癲癇、意識混亂、視覺障礙、共濟失調、腦病和其他神經異常。

除甲氨蝶呤外，PRES的原因包括惡性高血壓(包括子癇前期或子癇)、嚴重尿毒症、免疫抑製和癌症化療涉及的藥物，如環孢黴素、l -天冬酰胺酶、吉西他濱、長春新堿、阿糖胞苷、順鉑和他克莫司，通常用於造血惡性腫瘤病例[6-8]。mtx引起的神經毒性有多種危險因素，包括鞘內途徑、高劑量、年輕、多種神經毒劑和伴隨的頭部放療[9]。

甲氨蝶呤引起神經毒性的幾種機製已被提出。這些包括腺苷積累增加，同型半胱氨酸水平升高及其對n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受體的興奮作用，以及生物terin代謝的改變[7,10]。

甲氨蝶呤毒性的鑒別是基於腦成像，它與中樞神經白質(LEP)損傷有關。LEP的標誌是t2加權MRI上的高強度。在MTX誘導的LEP中，這些T2高強度信號主要位於室周白質，特別是半卵圓體[11]。在擴散加權磁共振成像(DWI)上，在表觀擴散係數(ADC)圖上，信號強度增加而低強度，提示細胞毒性水腫[12]。盡管有這樣的變化，患者通常從甲氨蝶呤誘導的腦病中自行恢複，這表明這一事件並不一定是不可逆的。

在我們所有的病例中，患者都接受了IT-MTX治療，每個病例在不同的時間發生PRES。每位患者都經曆過癲癇發作作為PRES的臨床指征，並在接受核磁共振檢查後做出明確診斷。雖然有有限的數據支持使用不同的治療方案來治療甲氨蝶呤引起的神經毒性，如氨茶堿[13,14]、腺苷拮抗劑、葉酸、NMDA受體拮抗劑、消炎藥和右美沙芬[15]，但我們所有患者的症狀都是保守處理的。對於癲癇類活動的治療，建議使用抗癲癇藥物。第1例低鈣血症和第3例低鉀血症分別給予電解質置換治療。所有患者症狀完全緩解，並繼續其治療計劃。

據我們所知，該病例係列將作為當地數據的第一個來源，以進一步調查和采取相應的適當措施，以最大限度地維護患者的利益。

結論

IT-MTX可能在接受ALL治療的兒童患者中引起PRES，這阻礙了按計劃化療計劃的進展。但保守治療可以改善患者的臨床狀況，而不需要停止化療。

免責聲明

摘要或此手稿的任何部分從未發表或在任何會議之前提出。已從患者監護人處取得書麵知情同意書。

的利益衝突

沒有財務，專業或個人利益與此手稿。

參考文獻

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條信息

文章類型:案例係列

引用:Mazhar S, Elahi E, Khan SA, Andleeb S(2018)小兒癌症患者甲氨蝶呤誘導的後側可逆性腦病綜合征發生率;來自巴基斯坦三級護理醫院的病例係列。國際腫瘤學雜誌4(1):dx.doi。org/10.16966/2381 - 3318.139

版權:©2018 Mazhar S，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:08年12月,2017年

接受日期:08年3月2018

發表日期:2018年3月14日