條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:陳曉燕，陳曉燕，陳曉燕(2016)結核病:淋巴瘤的偽裝者。國際腫瘤學雜誌2(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2381 - 3318.123

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出版的曆史:

收到日期:2016年1月20日

接受日期:2016年2月24日

發表日期:2016年2月29日

臨床總結

淋巴瘤和肺結核(TB)有共同的特征，因此常被誤診。在世界上22個結核病負擔最高的國家中，菲律賓是第9個，而馬尼拉所有年齡段的淋巴瘤標準化發病率為每10萬人4.6人。本研究報告一例24歲hiv陰性男性，表現為六個月的厭食、體重減輕、發燒、盜汗和肝脾腫大。血液學檢查顯示貧血。膽紅素、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶升高，轉氨酶正常。最初胸部x線顯示雙肺尖結節狀浸潤，痰抗酸杆菌塗片陰性。胸腹對比增強計算機斷層掃描(CT)顯示雙肺野多發微小的非鈣化肺實質結節，肝門、腹膜後和腸係膜區域多發結節，顯示肝腫大，與淋巴結病一致;脾腫大伴腎實質內囊性結節。主要考慮的是胃腸道淋巴瘤和結核病。該患者被診斷為嚴重播散性結核病，影響肺、肝、脾、泌尿生殖道和腸道。 No anti-TB treatment was started within the patient’s six-month course because of uncertainty in the diagnosis, especially in light of the negative sputum acid-fast bacilli smears. Malnutrition, anemia, hypoalbuminemia, and an overall immune compromised state contributed to the demise of the patient while undergoing surgery for a ruptured viscus from ileocecal TB invasion. TB is a disease that can be easily controlled and treated. The decision to start empiric treatment with anti-TB medications has a higher benefit versus risk of complications, especially in a patient with a high index of suspicion for the disease.

關鍵字

肺結核;淋巴瘤

簡介

淋巴瘤是淋巴組織的惡性腫瘤，而肺結核(TB)是一種感染結核分枝杆菌主要影響呼吸係統，但也會影響許多不同的器官係統，包括淋巴結、肝膽係統和胃腸道等。淋巴瘤和結核病由於在體質症狀表現上的相似而常被誤診，使患者受到不正確的治療和潛在的傷害。在菲律賓，結核病是發病率和死亡率的第六大原因;該國在世界上22個結核病負擔最高的國家中排名第九[1-3]。另一方麵，馬尼拉和Rizal的淋巴瘤年齡標準化率為每10萬人4.6例。

情況下

作者介紹了一個24歲的男性病例，有六個月的厭食症、體重減輕、低燒、盜汗和全身無力的曆史，並伴有間歇性和進行性的刺痛性上腹部疼痛，而這與進食或夜間醒來無關。他還抱怨腹部有飽腹感、早飽感和骨痛。患者否認咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難和排便改變、黑變和便血。病人偶爾飲用酒精飲料，偶爾吸食大麻。性史顯示與非濫交的異性伴侶發生無保護措施的性行為。既往無結核暴露史或治療史、輻射史和化學品史;也沒有家族惡性腫瘤病史。

入院時，患者出現消瘦(體重指數=15公斤/平方米)，顳部和四肢肌肉萎縮。他的血流動力學穩定，感覺完好。他有黃疸鞏膜和蒼白的瞼結膜，沒有可觸及的周圍淋巴結病變。呼吸音清晰，但雙基底肺野減弱。腹部增大，腸音正常。肝髒在右側鎖骨中線處跨度為16厘米，Traube間隙被清除。腹部左右象限有直接壓痛，但無反彈壓痛。腹部叩診鈍，但無液體波。直腸指診無明顯差異。

最初的檢查包括胸部x光片顯示雙肺尖結節狀浸潤和連續痰抗酸杆菌(AFB)塗片陰性。胸腹對比增強計算機斷層掃描(CT)(圖1-3)顯示左右肺野多發微小的非鈣化肺實質結節，周圍散在磨玻璃樣影;明顯的肝腫大，在肝門和腹膜後區域以及腸係膜區域有多個結節，與淋巴結病一致;脾腫大伴多個實質內囊性結節，腸壁增厚。未發現縱隔、肺門或腋窩淋巴結病變。

其他檢查顯示為正常細胞性低色素性貧血，這可能是慢性疾病引起的。外周血塗片示毒性顆粒、細胞不等、巨大血小板和嗜堿性點狀斑點。膽紅素、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶(LDH)升高，轉氨酶正常。最大的肝門結節抽吸活檢結果為抗酸杆菌陽性。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體基礎試驗和western blot無反應。

圖1:胸部增強計算機斷層掃描(CT)正麵視圖，顯示左右肺野多發微小的非鈣化肺實質結節，周圍散在磨玻璃樣影。

圖2:腹部增強CT掃描正麵切麵顯示肝門區、腹膜後區及腸係膜區肝腫大伴多個實質內結節(紅色箭頭)，與淋巴結病相符，脾腫大伴多個實質內囊性結節(黃色箭頭)，腸壁增厚如白色箭頭所示。

主要考慮了涉及肺、肝、脾和胃腸道的淋巴瘤和播散性結核病，同時考慮到這兩種臨床實體同時發生的可能性。其他鑒別診斷包括係統性念珠菌病、結核以外的分枝杆菌、卡波西肉瘤和彌散性隱球菌病。

在進行檢查時，患者表現為急腹症，經直立胸片檢查(圖4)顯示腹膜內有遊離空氣，臨床伴持續性腹痛。結果與小腸穿孔繼發腹膜炎的診斷一致;因此，急診行剖腹探查手術。

術中發現肝脾腫大，腹水2升，腸係膜淋巴結腫大，腸係膜收縮，小腸3點穿孔。宏觀上，回腸和盲腸呈棕黃色漿膜，多處乳白色斑塊。Ziehl-Neelsen染色陽性結核分枝杆菌來自回盲腸的樣本。結核病聚合酶鏈反應(PCR)也顯示結核分枝杆菌水平較高。該患者在接受手術時因多器官功能障礙綜合征不久死亡。

圖3:腹部增強CT掃描矢狀位切麵顯示肝門(肝區)和脾區(黃色箭頭)的多個實質內結節。

圖4:胸片顯示彌漫性網狀結節性浸潤(白色箭頭)，提示肺結核，腹膜內遊離空氣來自破裂的內髒(紅色箭頭)。

圖5:回腸切片顯示朗漢斯型巨細胞(放大)和幹酪樣壞死，符合結核性慢性肉芽腫性回腸炎的病因。

討論

播散性結核的特點是臨床特征提示結核包括至少兩個非連續部位，由淋巴血行播散引起結核分枝杆菌．淋巴結是肺外結核最常見的部位;腹部結核排在第六位[5-7]。另一方麵，胃腸道是結外淋巴瘤的主要部位，非霍奇金型(NHL)是最常見的類型。

體重減輕、盜汗、厭食、貧血、肝脾腫大和LDH升高等症狀可出現在這兩個實體[8]中。肺結核和淋巴瘤也可能有相同的放射學特征。CT掃描可見息肉樣腫塊或潰瘍，多見於回盲瓣附近;圓周滲透;空腔腫塊，進入腸係膜;endoexoenteric腫瘤;粘膜結核狀態;褶皺增厚[9]。

活動性肺外結核的診斷需要至少一個肺外部位的培養陽性標本、AFB的組織學證據或強有力的臨床證據[10]。考慮到其少菌性和侵入性，如本例中涉及肝髒和脾髒，確認診斷可能很難建立。PCR用於疑難病例的快速診斷。在印度，通常開始抗結核治療的試驗，並對反應進行監測。對治療的良好反應意味著正確的診斷，然而，在偽裝成惡性腫瘤的結核病病例中，觀察到不良結果，從而導致了[11]診斷的延遲。對於胃腸道淋巴瘤，應在多個采樣點進行活檢以獲得更大的診斷能力[12]。

Patel et al.[10]的研究發現，18.8%的患者出現肝腫大，12.9%的患者出現脾腫大，但將肝和脾的大小與結核病進行比較，無明顯相關性。然而，脾髒微膿腫的存在與活動性肺結核(塗片或培養診斷)之間的相關性是顯著的(or 1.9, 95%CI 1.0-3.5, p=0.024)，並與死亡率增加有關。38%的腹水與活動性結核病呈正相關(OR 2.2, 95%CI 1.2-4.2, p=0.005)。

僅脾腫大在所有[13]淋巴瘤中僅占2%，而單個肝腫大的患病率數據尚不清楚。T細胞淋巴瘤同時累及肝髒和脾髒的比例不到1%。

回顧性病例係列顯示，高達68%的NHL患者最常見的胃腸道部位是胃，其次是小腸(20-30%)和結腸和直腸(10-20%)[7,14]。胃腸道結核，回盲區是最常見的部位[8]。結核分枝杆菌由於回盲腸的相對淤積和豐富的淋巴組織，對回盲腸有親和力。該生物穿透粘膜並定位於粘膜下淋巴組織，在那裏引發炎症反應，隨後出現淋巴管炎、動脈內膜炎、肉芽腫形成、幹酪樣壞死、粘膜潰瘍和[15]瘢痕。

胃腸道穿孔可能是肺結核和淋巴瘤的並發症;然而，穿孔的部位是病因學的非特異性決定因素。TB的穿孔通常發生在回盲區[8,16]，而NHL的穿孔也可能出現在同一區域。結核性腸穿孔範圍為1-15%，可歸因於腹膜[17]的反應性纖維化。對於NHL，回盲區的偏好尚不清楚;然而，據推測，淋巴組織增生發生在該區域[7]的Peyer 's patches中。

當麵臨淋巴瘤和結核病之間的兩難境地時，人們必須做出決定，是先對結核病進行經驗治療，同時試圖證明其中一種或兩種實體的存在。抗結核治療預期在治療開始後兩周左右產生反應;然而，不能保證在開始治療後不會發生腸穿孔。抗結核治療的顯著改善可能表明診斷正確。正如南非Puvaneswaran所寫的案例一樣，從業人員在對所有出現這種診斷困境的AFB培養陰性患者進行至少一個月的密切監測的情況下開始經驗性抗結核治療;未能改善治療後，上述期間必須接受淋巴結活檢[18]。

在資源有限的情況下，為可治愈的疾病覆蓋比期待等待組織病理學確認更有好處。延誤診斷可能導致營養不良、貧血、低蛋白血症和整體免疫功能低下的患者死亡率增加[5,19]。急性並發症的出現可使基線死亡率增加4-12%至12-25%[19]。

結論

肺結核是一個偉大的模仿者。它也是一種很容易控製和治療的疾病。鑒於這種疾病在該國的高患病率，有必要對其進行非常敏銳的臨床觀察。開始抗結核藥物經驗性治療的決定具有更高的收益與並發症的風險，特別是在對該疾病的懷疑指數高和結核病負擔高的患者中。在本例中，已證實回盲穿孔是由結核引起的，但仍不能完全排除淋巴瘤的存在。

參考文獻

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