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Aritcle類型:案例係列

引用:Gedik H, Yokus O(2015)血液惡性腫瘤伴高氨血症腦病2例。國際腫瘤學雜誌1(4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-3318.116

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出版的曆史:

收到日期:2015年10月23日

接受日期:2015年11月02

發表日期:2015年11月06

摘要

高氨血症綜合征是代謝性腦病的病因之一，在血液惡性腫瘤大劑量化療後很少被觀察到。本報告分別介紹了兩個病例，他們在Burkitt淋巴瘤和急性髓係白血病化療後因高氨血症出現神經症狀和昏迷。如果在強化化療後出現呼吸性堿中毒、無法解釋的神經症狀和精神狀態改變，應考慮高氨血症，應測量血清銨水平，進行降銨治療。

關鍵字

Hyperammonemia;血液惡性腫瘤;急性白血病;伯基特淋巴瘤

簡介

銨是氮的一種形式，來源於腸道細菌代謝的蛋白質。肝髒將氨轉化為尿素，由腎髒排出體外。如果肝髒不能將銨轉化為尿素，高氨血症會導致代謝障礙和器官功能障礙。精神狀況逐漸惡化、精神錯亂、嗜睡、手顫、呼吸性堿中毒和昏迷是高氨血症相關的體征和症狀。少數情況下，高蛋白和高熱量飲食(靜脈營養)也可能引起高氨血症。高氨血症綜合征是代謝性腦病的原因之一，在血液惡性腫瘤大劑量化療後很少被觀察到。很少會導致死亡。本報告分別介紹了兩個病例，他們在Burkitt淋巴瘤和急性髓係白血病化療後因高氨血症出現神經症狀和昏迷。

案例1

一位67歲的女性患者被診斷為Burkitt淋巴瘤，接受了高cvd 1A和1B，然後是2A和2B。CVAD 2B亢進一周後出現發熱和感染症狀。進行培養，然後開始抗生素治療。神誌不清、嗜睡和昏迷。代謝參數(即血鈉、鈣和尿素)除血清堿性磷酸酶(ALP)和穀氨酰轉移酶(GGT)值提示膽管損傷外，未見異常。血清ALP值在300-400 U/L之間波動，血清GGT值在500-1500 U/L之間波動。腹部超聲檢查結果正常。這些症狀被認為是由於化療的毒性造成的。測量不同時間血氨值在350 ~ 500 mmol/L(正常上限為35 mmol/L)之間。每6小時測量一次血糖水平，胰島素治療設置為超過150mg /dL，因為患者患有糖尿病。 Neurological examinations and brain imaging methods (cranial computed tomography (CT), magnetic resonance imagination (MRI)) did not reveal any pathology. There were no findings suggestive of liver dysfunction; so that AST and ALT, albumin levels, and homeostasis were normal. Meanwhile, patient received parenteral nutrition solutions by nasogastric tube. About 15 days later, loss of consciousness and neurologic symptoms recovered steadily. The patient was discharged as healthy.

案例2

一名確診為AML M3的46歲男性患者接受緩解誘導治療(ATRA和去甲柔紅星)，然後首次鞏固治療。化療後10-12天發熱39°C，接受抗生素治療。在3天內，他的意識逐漸消失。患者被轉移到重症監護病房並隨訪15天。該病人已部分恢複意識，由加護病房送入血液病病房。病房隨訪期間，血清ALP值在300-400 U/L之間波動，血清GGT值在600-2000 U/L之間波動。其他實驗室檢查和放射檢查顯示正常。我們認為藥物毒性更可能導致血清ALP和GGT值升高。除血氨偏高外，其餘代謝指標均在正常範圍內。測定不同時間血氨水平在400 ~ 600 mmol/ L(正常上限為35 mmol/ L)之間。 Liver dysfunction was not examined. Neurological examination with cranium imaging tests (CT and MRI) was within normal limits. Cerebro-spinal fluid examination was normal. The nonspecific electrical potentials, which are observed in metabolic disorders and deep coma, were captured in EEG. Clinical and laboratory findings of patient have recovered after one month of second admission.

討論

高氨血症腦病已被報道，特別是繼發於高劑量化療[1]。據文獻報道，急性白血病(AML和急性淋巴細胞白血病(ALL))患者化療後氨水平較高。高氨血症腦病最常發生在多發性骨髓瘤(MM)患者中。肝功能檢查和腹部計算機斷層掃描未提示肝功能障礙，在那些未服用水楊酸鹽[2]的患者中。上述2例因血液惡性腫瘤接受化療，出現神經係統症狀、嗜睡、昏迷，血ALP、GGT、氨水平升高，更可能與化療繼發的高氨血症有關。該綜合征的確切病因和治療方法尚不清楚，但有一些原因被認為是[1]。在這種情況下，應測量血氨水平，然後進行降銨治療，以提高生存能力[1]。在對43例急性白血病患者化療前後血銨水平的研究中，測得患者和健康對照組血銨水平分別為38.8±16.6 mumol/L和39.21±26.2 mumol/L，[3]。化療後，40例患者血漿氨水平(PASI)較高，6例患者血漿氨水平非常高。在血漿氨水平非常高的患者中，有不同程度的頭暈、嗜睡、精神錯亂、昏迷、呼吸性堿中毒和精神變化。 Ammonia lowering therapies cured five of the six patients, while one patient had died [3].

天冬酰胺酶用於兒童ALL的治療，據報道其副作用是引起高氨血症。據該研究報道，聚乙二醇化天冬酰胺酶(peg -天冬酰胺酶)在所有8名因all而接受它的兒童中引起高氨血症(>50 mmol/L)，在7名患者中測定了非常高的血漿氨水平(>100 mmol/L)。銨的最大濃度達到400 mmol/L[4]。患者出現上述臨床症狀，如嘔吐、頭暈、嗜睡。沒有尿素循環功能障礙的患者，由於銨的增加，建議水解穀氨酰胺和天冬酰胺。建議測量患者的天冬酰胺和天冬酰胺酶以確定最佳劑量，以防止高氨血症[4]。特發性高氨血症腦病，包括急性意識改變，血氨增加，無肝病，昏迷和死亡，是罕見的但致命的化療並發症。它通常發生在惡性血液病患者化療後中性粒細胞減少期。應考慮盡早開始降低氨血症治療，以防止致命結果[5]。高氨血症與高鈣血症、高粘度和尿素增加無關，如果不立即進行診斷和治療，高氨血症可致MM患者死亡。 It may be observed in the treatment of aggressive and treatmentrefractory forms of MM. Hyperammonemia (more than 47 mmol/L) leads to increased brain pressure and can cause death. The incidence of hyperammonemic encephalopathy was found 0.72% in patients with MM. Normally the blood glycine/tyrosine ratio is high, this ratio was found low in patients with hyperammonemia because of cirrhosis or chemotherapy for acute leukemia. Dialysis, which is eliminating precursors and increase the clearance of ammonium, should be initiated. Carnitine stimulates the synthesis of urea and increase renal clearance of sodium benzoate and sodium phenyl acetate. Flumazenil, a low protein diet (providing enough calories), intestinal decontamination with antibiotics, enemas, and use of laxatives may reduce excessive ammonia production [2].

據報道，血液係統惡性腫瘤患者在沒有化療的情況下可能會出現高氨血症，惡性腫瘤治療後，血漿銨水平下降。一名43歲漿細胞瘤患者因血氨水平升高而接受透析治療。經環磷酰胺治療(2克/天，連續2天)，5天後漿細胞瘤大小和血漿銨水平(<10 micromol/ L)降低。病人的意識恢複了。這種降低揭示了惡性腫瘤和高氨血症[6]之間的關係。

結論

如果在強化化療後出現呼吸性堿中毒、無法解釋的神經症狀和精神狀態改變，應考慮高氨血症，應測量血清銨水平，進行降銨治療。早期降壓治療提高生存率[3]。

參考文獻

1. 江天華，林建林，林毅平，楊樹生，林俊傑，等。(2009)急性淋巴細胞白血病誘導化療後高氨血症腦病。中華兒科血液學雜誌31:955-956。［Ref。］
2. Lora-Tamayo J, Palom X, Sarrá J, Gasch O, Isern V，等(2008)多發性骨髓瘤與高氨血症腦病27例臨床分析。淋巴瘤骨髓瘤臨床資料8:363-369。［Ref。］
3. 徐榮榮，姚艾格，董誌榮，劉瑞生，潘磊，等(1992)急性白血病患者血漿氨的測定。中華醫學雜誌(英文)105:713-716。
4. Heitink-Pollé KM, Prinsen BH, de Koning TJ, van Hasselt PM, Bierings MB(2013)接受聚乙二醇天冬酰胺酶治療的急性淋巴細胞白血病患兒症狀性高氨血症發生率高。JIMD Rep 7: 103-108。［Ref。］
5. Nott L, Price TJ, Pittman K, Patterson K, Fletcher J(2007)高氨血症腦病:化療後神經功能惡化的一個重要原因。48: 1702-1711。［Ref。］
6. 關林，王超，李偉(2002)多發性骨髓瘤高氨血症性腦病。英國醫學雜誌346:1674-1675。［Ref。］

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