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文章類型:研究文章

引用:Akash Verma(2015)疑似肺癌患者住院旅程的及時性:從第一次就診到開始治療。國際癌症研究與分子機製1 (1):http://dx.doi.org/10.16966/2381-3318.102

版權:©2015 Akash Verma。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年4月28日

接受日期:2015年5月13日

發表日期:2015年5月16日

摘要

目的:評估肺癌治療的及時性、延誤的原因以及延誤時間是否影響預後。

方法:對2012年1月至2014年9月診斷為肺癌的患者進行回顧性研究。

結果:CT掃描從首次就診到醫療保健設置、“CT掃描到首次診斷程序”、“首次診斷到確認診斷”、“確認診斷到開始治療”的中位(範圍)延遲分別為13(1-399)、7(1-490)、3(1-176)和35(1-150)天。從“CT掃描到開始治療”和“首次就診到醫療保健到開始治療”的中間時間分別為56(6-192)和74(2-438)天。36%的患者在CT掃描後等待了2個多月才開始最終治療。較不及時的護理與經胸穿刺、老年男性和非小細胞癌相關。由於該組早期肺癌患者數量較多(43.1% vs. 27.1%， p=0.05)，因此與272(18-965)天vs. 97(2-1615)天生存率較好相關(p=0.01)。治療不及時的常見原因是將癌症誤診為結核病，第一次診斷程序未能提供診斷，患者在開始治療方麵的決定延遲，以及在等待治療期間出現並發疾病。

結論:早期肺癌患者的管理出現延誤。CT引導活檢(經胸穿刺)、高齡、男性和非小細胞肺癌是延遲的預測因素。CT引導下的活檢有限(每周兩次)，誤診為結核病，延遲患者的決定，以及並發疾病的發展是延誤的主要原因。由於早期階段的原因，較不及時的護理與較好的生存率之間的相關性表明了疾病進展的風險，值得采取措施更有效地分配資源。

關鍵字

及時性;支氣管鏡檢查;癌症(肺癌);肺結核

簡介

疑似肺癌患者在醫院的旅程由四個連續階段組成。每個階段的時效性取決於它之前階段輸出的時效性。這些階段是:1)第一次向醫療機構介紹肺癌的臨床和影像學特征到第一次計算機斷層掃描(CT)掃描或肺部專家谘詢;2) CT掃描診斷程序;3)診斷程序-診斷確認，4)診斷確認-治療開始。

可以直觀地想象，在這些階段盡量減少延誤將轉化為更快的診斷、更早開始治療和更好的結果。相應地，建立了若幹準則，設定了每個階段的最大等待時間目標間隔。根據瑞典肺癌研究小組的建議，大多數疑似肺癌的患者應在谘詢胸科醫生[1]的4周內完成診斷測試。隨後應在2周內開始治療[1]。英國的指南建議在提出要求後2周內開始根治性放療[2]。加拿大[3]的指導方針也提出了類似的時間框架。一般來說，從首次向醫療機構報告肺癌的臨床和影像學特征到開始治療之間允許的最長等待時間為60天[4,5]。

然而，在已發表的文獻中，關於護理及時性對預後影響的報道提供了相互矛盾的結果。在Olson等人的係統綜述中，8項研究沒有發現及時性和結果之間的聯係[6-13]。有些研究顯示生存期與診治延誤成反比[14- 16]，有些研究則矛盾地顯示延誤期與生存期呈正相關[17-21]。

我們進行這項研究是為了評估肺癌治療的及時性和延誤的原因。我們還評估了延遲時間是否可以接受，並檢查了它們與預後的關係。

方法

這是對2012年1月至2014年9月在我們肺科治療的肺癌患者的回顧性評價。收集的數據包括人口統計學、計算機斷層掃描(CT)結果、使用的診斷技術類型、病理結果、達到最終診斷所需的程序次數、從首次就診到醫療機構進行肺癌的臨床和影像學特征到第一次CT掃描、CT掃描到診斷程序、診斷程序到診斷確認、診斷確認到開始治療的時間。獲得機構董事會審查的批準。

定義

及時的治療

如果患者CT掃描與開始治療(化療、放療、手術或酪氨酸激酶抑製劑)之間的時間間隔為60天或更短，則認為患者得到了及時治療[4,5]。

不及時的治療

如果患者在CT掃描和開始治療(化療、放療、手術或酪氨酸激酶抑製劑)之間的時間超過60天，則被認為接受了較不及時的治療。

數據分析

我們使用軟件(SPSS，版本17;SPSS，芝加哥，伊利諾伊州)用於所有統計分析。結果比較采用Wilcoxon雙樣本檢驗或Fisher精確檢驗。P值是雙麵的，如果小於0.05則被認為是顯著差異的標誌。

結果

202例患者中，82例(41%)為腺癌，29例(14%)為鱗癌，13例(6%)為小細胞肺癌(SCLC)， 11例(5.4%)為非小細胞癌，67例(33%)為其他亞型。43例接受化療，44例接受放療(RT)， 21例接受手術，32例接受酪氨酸激酶抑製劑(TKI)治療，1例接受激光治療，5例在其他醫院接受治療，5例違約，10例病情惡化，6例在治療前死亡，1例未確診，34例接受最佳支持治療，[表1]。

及時性的護理

從“第一次就診到醫療保健到開始治療”的中位數(範圍)時間為74(2-438)天。

presentation-to-CT掃描1:所有患者首次出現至ct掃描的中位時間為13(1-399)天。15例(20.5%)患者從第一次出現肺癌特征時開始等待2周以上CT掃描。在出現肺癌相關症狀後，首次就診於急診科(ED)的患者在住院期間進行CT掃描的延遲時間較短，為2(1-232)天，而就診於全科醫生(GP)、綜合診所或非呼吸科醫生診所的患者為5(1-595)天(p=0.02)。就診於呼吸專科醫生並疑似肺癌(n=30)或疑似塗片陰性肺結核(n=24)的患者CT掃描延遲時間分別為6(2-201)和28(2-438)，而就診於急診室的患者則分別為2(1-595)天(p=0.003)。最初治療為塗片陰性結核的患者在此階段的延遲時間最長[表2]。

CT掃描一次診斷程序:CT掃描至首次診斷過程的中位時間為7(1-490)天。67例(34.5%)患者從CT掃描到首次診斷之間的延遲超過2周。主要原因為患者拒絕和影像學不透明漏診

第一次診斷procedure-to-diagnosis:在181例患者中，從第一次診斷程序(胸腔穿刺、胸膜活檢、支氣管鏡、經皮活檢或其他)到確診的中位時間為3(1-176)天。202例患者共進行241例(每例1.19例)。24人(13%)在這一階段的延遲超過2周。延誤的主要原因是由於非診斷性第一程序需要多程序來確定診斷。46例(22.7%)患者在“首次診斷程序到診斷”之間的平均延遲時間為13天，原因是需要進行2次或2次以上的程序，而隻需要進行一次程序的患者為2天(p= 0.004)。

Diagnosis-to-start的治療:在我們的隊列中，診斷-開始治療時間的中位長度為35(1-150)天。68例(48.9%)患者平均延遲1個月以上。近三分之一(40/139,29%)的該階段患者出現了超過6周的最長延遲。主要原因為等待患者決定、間流疾病發展、等待分期、等待肺腫瘤板、等待手術、等待突變分析結果。

數據以數字(%)或平均值(±SD)表示
TTNA:針經胸廓的願望;ECOG:東部合作集團。

表1:及時CT掃描至治療開始時間(≤60天)和不及時CT掃描至治療開始時間(>60天)組患者一般特征亞組分析(n=202)。

數據以數字(%)或平均值(±SD)表示
艾德:急診科;CT:計算機斷層掃描;醫生:全科醫生;行動:保利診所;TBCU: TB控製單元。

表2:第一次報告到ct掃描階段的及時性

蘭德公司的目標是從胸部x線或CT掃描顯示腫塊或結節並進行[22]手術切除後最長間隔8周。CT掃描到治療的平均間隔時間為56(6-192)天。50例(36%)患者從CT掃描後等待了2個多月才開始確定治療，[圖1]。各階段延遲的原因見表3。

圖1:中位延遲和診斷檢查中的觀察數。

預測及時護理的指標

在單變量分析中，與治療不及時相關的因素是缺乏胸腔積液、經胸穿刺(TTNA)、小細胞癌以外的亞型、根治性手術、放療、更多的診斷程序和最初的治療為塗片陰性結核病。多因素分析顯示TTNA、非小細胞癌亞型、高齡和男性是治療不及時的相關因素。

護理及時性和預後

中位生存期為122(2-1615)天。死亡率與及時性呈負相關。盡管及時治療，但由於及時組晚期肺癌患者比例較高，及時組患者生存期較短，為97(2 ~ 1615)天，較不及時組為272(18 ~ 965)天，差異有統計學意義(p=0.01)。接受切除(早期)的患者生存時間最長，明顯高於未接受切除(晚期)的患者，分別為459(286-927)天和117(2-1615)天，p= 0.0005，[表4]。

討論

這項研究的結果表明，三分之一的患者在每個階段都延遲超過了建議的時間目標。從確診到開始治療之間的最長延遲影響了大多數患者。然而，由於延遲發生在早期癌症患者中更為頻繁，它與較差的預後無關。這表明，與那些從這種權宜之計中獲得更多生存期的患者相比，因其晚期而預先確定預後較差的患者得到了更迅速的治療。

在預診斷階段，當他們第一次就診給初級醫師時，一些患者被懷疑是結核病而不是癌症。與那些轉到呼吸內科或急診科的患者相比，這些患者在CT掃描時有更大的延遲。這可能是由於結核病的區域流行和不恰當地將x光片變化歸因於塗片陰性結核病。50%至80%的肺結核患者痰塗片[23]呈陽性。由於肺結核與肺癌[24]在臨床和放射學上的相似性，在高流行國家，剩餘的塗片陰性患者常常誤導臨床醫生將肺癌診斷為結核病。造成這一錯誤的主要原因是CT掃描或纖維支氣管鏡(FOB)[24]檢查胸片上發現的不透明延遲。發展中國家缺乏使用這些檢測的原因是成本高，而且僅限城市地區和三級保健中心可獲得性有限。因此，在結核病高流行地區，結核病治療的治療試驗是一種可接受的做法。然而，結核病治療的治療試驗應限製在一定的時間內，超過一定的時間必須重新考慮對結核病的診斷，如反應差或無反應。一項107例皮膚結核患者的前瞻性病例係列表明，如果患者在5周的結核治療後沒有反應，應重新對結核的診斷進行評估。這是否可以外推到肺結核還有待確定。

表3:肺癌4個階段病程長時間延誤的原因

數據以數字(%)或平均值(±SD)表示

表4:按癌症分期、治療和生存期進行及時治療(CT掃描至治療開始時間≤60天)和不及時治療(CT掃描至治療開始時間>60天)亞組分析。不及時的治療與早期癌症、放療、手術切除和更好的生存率相關。

“預診斷”階段(診斷程序-診斷確認)延遲的另一個常見原因是單一程序無法產生診斷。這些發現與已有文獻相似。據報道，需要進行多次診斷測試和會診是其他調查人員延誤的常見原因[5,26]。英國胸科學會建議，支氣管鏡檢查或任何其他類似診斷測試的結果，包括組織學或細胞學結果，應在決定是否做檢查的2周內得到。這似乎是可行的，因為在我們的隊列中，隻需要一次手術的患者間隔時間為2天，需要兩次以上手術的患者間隔時間為13天。

在診斷後階段，半數患者從診斷到開始治療平均延遲超過1個月。瑞典肺癌研究小組建議在完成診斷測試[1]後2周內開始治療。在英國，主張根治性放療應該在被要求後的2周內開始。在加拿大，從完成診斷檢查到手術的建議等待時間不應超過2周[3]。國民保健服務國家癌症計劃和蘭德公司的目標從診斷到治療的最長間隔分別為4周和6周。這種延遲的含義是，觀察到的肺腫瘤體積翻倍的時間從4到56周不等，中位數時間為17周[28,29]。雖然隻有三分之一(50名患者)的CT掃描到治療時間超過8周，但我們隊列中有12名患者的CT掃描到治療時間超過120天(16周)。對於非小細胞癌(NSCLC)患者來說，16周的延遲(大約相當於腫瘤體積加倍的時間)可能會使一些腫瘤無法手術。

“診斷後”階段最常見的延遲原因是患者需要時間來決定他們的治療，其次是並發疾病的發展，等待分期、多學科會議(MDM)的治療決定和手術的完成。等待手術的時間和不願意接受侵入性手術也是其他研究人員延誤的常見原因[26]。然而，在我們的隊列中，花時間決定開始治療的患者比例高於之前描述的，這可能是由於文化差異或成本考慮，但需要進一步研究

支氣管鏡、TTNA和胸腔穿刺術是最常用的診斷方法。TTNA作為第一診斷程序與較長的CT掃描到治療時間相關。這可能反映了與支氣管鏡檢查相比，TTNA很難獲得及時的時間，並歸因於批量處理。TTNA是由有限的放射科醫生完成的，在我們的中心每周隻做兩次，而支氣管鏡檢查每天都做。眾所周知，批處理會導致在處理日期之後等待，其行為類似於流程[30]流中的約束。精益思想的原則提出了有效利用人員、資源和技術來提供最高水平的服務，並涉及五個步驟來改進一個選定的過程:價值、價值和技術重視流、流、拉和完美．這五個步驟中的“流”組件的目標是在流程中消除批處理和排隊的使用，以確保流程被持續處理，直到完成。

非小細胞肺癌患者的延遲時間更長。由於小細胞癌一方麵具有侵襲性，另一方麵具有化學反應性，人們知道小細胞癌通過產生緊迫感而得到及時治療。其他研究者在小細胞癌組也報道了類似的更短的延遲，盡管他們沒有說明原因[26]。

男性與較長CT掃描至治療間隔之間存在相關性的原因可能是:與TKI組女性較多(p=0.05)、較短CT掃描至治療間隔(p=0.01)相比，非TKI組男性較多、CT掃描至治療間隔較長。TKI組較短的延遲可歸因於開始口服治療較容易，與分期檢查、肺功能測試和化療和放療等資源密集型治療相關的延遲較少。

高齡已被證明與較不及時的護理[31]有關。高齡使決策困難，因為相關的共病和風險-收益情況更傾向於風險而不是收益。這類患者自己通常需要較長時間來決定是否接受有副作用的治療，即使他們接受了治療，也往往需要相對較多的術前檢查、會診或手術室準備工作。

死亡率與及時性呈負相關，及時性組較高，及時性較差組較低。這是由於疾病的階段，反映了晚期患者得到及時治療。然而，它也表明，病情有限的患者，如果及時治療，生存率最高的患者，等待的時間比病情嚴重的患者更長，而病情嚴重的患者，及時治療不太可能帶來很大的好處。手術治療的患者從CT掃描到治療的時間比非手術治療的患者長，這主要是由於“診斷後”階段的延遲。這反映了將患者轉診到胸外科病房所需的額外時間，因為需要考慮其他治療因素，如分期掃描。這就提出了資源分配效率的問題，並反映出有待改進的薄弱領域。

已經評估了各種提高肺癌護理及時性的方法，如MDM、護士主導的護理協調、遠程醫療和患者接受CT檢查的“兩站”診斷過程，3天內在多學科會議上製定治療計劃[32-39]其中，Laroche等人和Murray等人描述的“兩站”診斷過程已被證明在減少診斷延遲方麵顯著有效[35,38]。

我們的研究結果使我們製定以下建議及時護理:1)由於CT掃描是比胸部更準確,最好的和成本有效的方法減少肺癌的miss-diagnosis結核病將在所有患者進行CT掃描診斷為塗片陰性肺結核,有肺癌的危險因素,如重要的男性的吸煙史,不吸煙的亞洲女性,上部葉參與,和自我或癌症家族史。僅上肺葉受累不應被認為是結核病的標誌，因為灌注-通氣比、淋巴流量、代謝和力學方麵的生理差異，所有這些都是由肺部不同部位的重力影響造成的，已被認為是決定幾種肺部疾病的上肺葉優勢的重要因素[40]。2)將第一次診斷程序與影像學特征緊密匹配，有助於減少所需的程序數量，從而減少確診所需的時間。如支氣管征行經支氣管肺活檢，支氣管超聲引導下經支氣管針吸縱隔淋巴結及中央腫塊。3)我們機構MDM每兩周舉行一次，有時到MDM時分期工作還沒有完成。每周進行MDM，特別強調IIIA階段案例，並嚐試在會議之前完成必要的診斷、分期和可操作性工作，以便在會議期間完成管理決策。4)探索患者在知道自己患有肺癌後，仍需很長時間決定是否開始治療的原因也值得關注。焦點小組討論可能有助於解開這種延誤的原因。

總之，早期肺癌患者較長的治療延遲表明，相對於無症狀的患者，有症狀的患者更傾向於給予快速治療。這意味著那些固有的治愈機會(早期)必須等待更長的時間，有疾病進展的風險。行CT引導活檢(經胸穿刺)診斷、高齡、男性和非小細胞肺癌是延遲的預測因素。CT引導下的活檢(經胸穿刺)有限(每周兩次)、第一次診斷程序未能提供診斷、將肺癌誤診為結核病、延遲患者的決定和並發疾病的發展是延誤的主要原因。延遲與生存率差無關，因為延遲組中早期癌症的比例更高，這表明需要更有效的資源分配。

利益衝突聲明:a.v.， a.c.， a.l.， D.Y.H.T, S.K.G, A.C.K, b.h.， D.B.A.A, Y.W.L和J.A.沒有潛在的利益衝突需要報告。

概覽

我們進行了一項回顧性研究，以闡明肺癌治療延誤的預測因素和原因。CT引導活檢(經胸穿刺)、高齡、男性和非小細胞肺癌是延遲的預測因素。CT引導下的活檢有限(每周兩次)，肺癌誤診為結核病，延遲患者的決定，以及並發疾病是延誤的主要原因。