摘要

許多疾病最初被認為是一種綜合征，這是一種症狀和體征的集合，被認為是特定病因或疾病機製的結果。這一過程適用於許多綜合征，但當綜合征可能由一種以上截然不同的病因或機製引起時，可能會令人困惑或誤導。這篇綜述討論了微血管病性溶血性貧血(MAHA)和血小板減少綜合征如何從模糊定義的“TTP”(血栓性血小板減少性紫癜)，“TTP/HUS”(溶血性尿毒症綜合征)或“TTP/TMA”(血栓性微血管病)演變為一係列疾病，其中包括機械定義的TTP和非典型溶血性尿毒症綜合征(AHUS)。這兩種疾病占MAHA和血小板減少綜合征患者的大多數;但他們也可能沒有MAHA或血小板減少症。這些進展強調了需要一種新的疾病分類方案，並為更合理的診斷和管理TTP和AHUS提供了基礎。

關鍵字

血小板減少性紫癜;非典型溶血性尿毒症綜合征;微血管病性溶血性貧血;補充;ADAMTS¹3.

簡介

唐恩在1866年觀察到，“那些對先天性精神損傷有所關注的人，一定經常感到困惑，如何以令人滿意的方式，排列他們觀察到的不同類型的缺陷。”求助於有關這一問題的著作也不會減輕困難。分類係統通常是如此模糊和人為的，它們不僅在精神上幫助而且無力地安排所呈現的現象，而且它們完全不能對主體產生任何實際影響。

這種挫敗感同樣適用於微血管病性溶血性貧血(MAHA)和血小板減少綜合征。出現MAHA和血小板減少綜合征(MAHA/T)的患者被診斷為血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血性尿毒症綜合征(HUS)、TTP/HUS或TTP/ TMA(血栓性微血管病)。幾乎無一例外，這些診斷術語的標準要麼模糊，要麼人為，要麼兩者兼而有之。

濫用診斷術語的一個嚴重後果是，所有表現為MAHA/T綜合征的患者都被視為一種疾病，即“TTP”，進行血漿置換，輔以抗血小板藥物、皮質類固醇、免疫抑製藥物，甚至脾切除術。另一方麵，對於沒有MAHA、血小板減少或兩者兼而有之的患者，會錯過正確的診斷。

綜合征與疾病的區別

許多疾病最初被認為是一種綜合征，它隻是症狀和/或體征的特定集合。人們直觀地認為，一種證候是一種特定疾病病因或發病機製的結果。當綜合症的病因確定後，它就成為一種疾病，盡管經常使用相同或類似的術語。病因的發現可以排除病因或發病機製不同的患者，並識別具有非典型特征的患者。幾乎無一例外，這種疾病的表現比以前認識到的更加多變。1959年，唐氏綜合症的病因21三體被發現後，就走上了這條道路。

不幸的是，並非所有的綜合征都是由於一種特定的病因或發病機製。將“TTP”或“TTP/HUS”定義為MAHA和血小板減少症的綜合征是一個明顯的例子，說明基於綜合征的疾病定義可能嚴重誤入歧途。直到最近，“TTP”或“TTP/ HUS”一直是許多困惑和不確定性的來源。一些人試圖通過添加標準來糾正這種混淆，如非典型溶血性尿毒綜合征的年齡較小和嚴重腎功能障礙，TTP的發燒和神經功能障礙。這樣的條件是人為的，不能解決副現象準則的內在不確定性。

從TTP或TTP/溶血性尿毒綜合征到STXHUS、TTP、AHUS等疾病

在表現為MAHA/T綜合征的患者中，首先在幼兒中發現的一個子集，具有出血性腹瀉的前驅症狀，並常伴有突出的腎衰竭[3]。這部分患者通常被診斷為典型或腹瀉+溶血性尿毒症綜合征(D+HUS)，屍檢時發現有血栓性微血管病(TMA)，其特征是腎[4]小動脈、小動脈和腎小球毛細血管內皮損傷和血栓形成。

D+溶血性尿毒綜合征的出血性腹瀉大多是由產誌賀毒素感染引起的結腸炎引起的大腸杆菌[5]。隨後對糞便進行誌賀毒素或產誌賀毒素大腸杆菌的分析表明，並非所有感染病例在繼續發展為TMA並發症之前都有明顯的出血性腹瀉。此外，一些在此類感染後發生TMA的患者沒有MAHA、血小板減少症或兩者兼而有之;腎功能不全可能是輕微的。為了包括這些葉形菌腫病例，有必要將D+溶血性尿毒綜合征替換為誌賀毒素相關溶血性尿毒綜合征(STX-HUS)，這是最常見的感染產生誌賀毒素的微生物後的TMA大腸杆菌O157: H7血清。這種病因學上定義的疾病包括大多數以前被診斷為典型或D+溶血性尿毒綜合征的病例，但也包括沒有MAHA、血小板減少或出血性腹瀉前驅症狀的病例。

在兒童中，即使沒有出血性腹瀉或誌賀毒素相關結腸炎的前驅症狀，MAHA/T綜合征也常伴有明顯的腎功能障礙。此類病例已被診斷為非典型溶血性尿毒症綜合征(AHUS)。另一方麵，大多數出現MAHA/T綜合征的成人病例沒有出血性前驅症狀或糞便誌賀毒素的證據，並具有正常或輕度異常腎功能障礙。這些成年患者被診斷為TTP。許多成人血液病學家錯誤地認為，AHUS隻發生在兒童，少數成人病例確實發展為嚴重腎功能障礙，但隻有TTP伴異常嚴重的腎損傷。

近年來，為了了解正常血漿中的血管性血友病因子(VWF)多聚體是如何產生[6]的，在研究中發現並克隆了循環金屬蛋白酶ADAMTS13。在循環中，當VWF構象在剪切應力下展開時，ADAMTS13通過裂解大的聚合蛋白來阻止VWF的激活。由於抑製性抗體或基因突變，基本上所有被診斷為“TTP”但沒有嚴重腎功能障礙(最大血清肌酐<2.5 mg/dl)或潛在原因(如肺炎球菌敗血症、妊娠、ANA試驗陽性的自身免疫、造血幹細胞治療或化療藥物)的患者都存在ADAMTS13缺乏症。

另外，在許多被診斷為' AHUS '[7]的兒童和成人中發現了補體替代通路的調節缺陷。這些發現表明，ADAMTS13缺乏症的“TTP”和補體替代途徑調節缺陷的“AHUS”，雖然在經常表現為MAHA和血小板減少症方麵相似，但在病因學上確實不同。

比較ADAMTS13缺失患者與補體替代通路調節缺陷患者的病理特征，進一步揭示這兩種疾病在病理上也有很大不同。

文獻綜述表明，臨床醫生經常將“TMA”一詞幾乎等同於MAHA/T綜合征。這種用法不正確地暗示，出現MAHA/T的患者有內皮損傷(微血管病變)和小血管血栓形成，反之亦然。另一方麵，病理學家經常將“TMA”術語用於任何微血管血栓形成的病變，即使是在沒有MAHA和血小板減少症的患者中。

為避免混淆，TMA應僅用於內皮損傷(微血管病變)和血栓形成的病理綜合征，如STX-HUS。與替代補體通路調節缺陷相關的AHUS也與TMA的病理特征相關。在ADAMTS13缺陷的“TTP”中，病理的主要特征是小動脈和毛細血管中富含vwf的血小板血栓，同時沒有內皮損傷的證據。因此，TTP伴ADAMTS13缺乏症。

在研究中開發的分子檢測已經轉化為臨床實踐。不足為奇的是，這些檢測可以識別出ADAMTS13活性嚴重缺乏(<正常血漿中活性的10%)或影響替代補體通路調節的突變，但沒有MAHA、血小板減少或兩者同時存在的患者，盡管其中許多患者在其他情況下確實存在MAHA和血小板減少。這些測試還可以識別出ADAMTS13缺陷或替代補體通路調節缺陷但從未患病的個體。這些病例將被排除在“TTP”或“AHUS”的傳統基於綜合征的診斷之外，直到他們在生活後期出現並發症。然而，這種做法將類似於排除患有血紅蛋白β的患者診斷為鐮狀細胞性貧血^年代β^年代但基因型並沒有經曆過痛苦的危機。

在家庭研究中發現ADAMTS13基因缺陷的無症狀個體應被認為患有TTP，因為這些個體在暴露於感染、創傷、手術或懷孕的壓力下有發展微血管血栓的風險。這些壓力可能引發血管內VWF-血小板聚集，因為它們可能增加內皮細胞釋放VWF，增加循環中的剪切應力，和/或進一步降低血漿ADAMTS13活性。

同樣，在家庭研究中發現補體替代通路調節缺陷的無症狀個體應被認為患有AHUS，因為他們在暴露於感染、手術、懷孕或靜脈造影造影劑的壓力下有發生TMA的風險。這些應激可能引發不受控製的補體激活，導致TMA伴微血管內皮損傷和腎髒血栓形成。

兩組無症狀個體的疾病形式可能較輕，因此在ADAMTS13缺陷的情況下，需要更強的觸發因素來促成血管內vwf -血小板聚集;在補體調節缺陷的情況下，補體激活失控和內皮損傷。在並發症發生之前對TTP或AHUS進行診斷，是將患者從嚴重甚至致命的疾病後果中拯救出來的最佳機會。

為了涵蓋這種形態的病例，有必要將TTP和AHUS重新定義為基於病因/發病機製的疾病(表1)。機械定義的TTP和AHUS之間的差異在表2中進一步描述。

表1:定義TTP和溶血性尿毒綜合征的兩種不同方法
縮寫:ADAMTS13: Adisintegrin和金屬蛋白酶與血栓反應蛋白1型重複成員13;AHUS:非典型溶血性尿毒症綜合征;CFB:補體因子B;CFH:補體因子H;CFI:補體因子I;D+:腹瀉陽性;D-:腹瀉陰性;ELISA:酶聯免疫吸附試驗;溶血性尿毒症綜合征;MAHA/T:微血管病性溶血性貧血和血小板減少; STX: Shiga toxins; THBD: Thrombomodulin.

表2:TTP與AHUS的比較
¹遺傳性ADAMTS13缺乏症患者腎功能不全可能更嚴重。
²ADAMTS13抑製劑僅在80%-90%的抑製劑患者中檢測到。當未檢測到抑製劑時，嬰兒或兒童早期發病和一級親屬的部分缺陷有利於ADAMTS13遺傳缺陷;血漿交換後ADAMTS13增加低於預期，緩解期間ADAMTS13增加超過15%，一級親屬ADAMTS13水平正常有利於自身免疫缺陷。
^3.如果患者有腎功能衰竭且排尿量受損，應進行血漿交換。
⁴在發展。
⁵血管通透性異常可表現為腦後可逆性腦病綜合征(PRES);腦、視網膜、支氣管壁、肺泡、腸壁、腸係膜、胰腺和/或皮膚軟組織水腫;胸腔，心包和/或腹膜腔有液體
縮寫:ADAMTS13: Adisintegrin和金屬蛋白酶與血栓反應蛋白1型重複，成員13;AHUS:非典型溶血性尿毒症綜合征;CFB、CFH、CFI:互補因子B、H、I;終末期腎病;MAC:膜攻擊複合體;THBD: Thrombomodulin;血栓性血小板減少性紫癜。

TTP的並發症包括血栓形成時血小板消耗導致的血小板減少;MAHA，由於狹窄微血管內紅細胞的機械損傷;以及受微血管血栓影響的腦、心、腎等器官的缺血性功能障礙。

相比之下，AHUS的並發症除了血栓形成中血小板消耗引起的血小板減少外，還包括異常剪應力水平對紅細胞的機械損傷引起的MAHA、腎功能不全、高血壓和腎外表現。AHUS的腎衰竭可由C5b9直接損傷腎小球(也稱為膜攻擊複合體，MAC)或微血管狹窄引起的缺血性損傷引起，可能由血栓形成、非血栓性內皮細胞腫脹和內皮細胞亞擴張或兩者共同引起。高血壓是由於腎小球前血流動力學中斷導致腎素釋放失調所致。

AHUS的腎外表現如頭痛、視力缺損、呼吸困難、胸痛、腹痛、厭食、惡心、嘔吐、軟組織腫脹、猝死等與腦後可逆性腦病綜合征(PRES)相關;腦、視網膜、支氣管壁、肺泡、腸壁、腸係膜、胰腺和/或皮膚軟組織水腫;胸腔，心包和/或腹膜腔有液體這些異常被認為是由補體激活的過敏性毒素C3a和C5a引起的血管通透性異常所致。

在AHUS中，TMA的病理主要在腎髒屍檢中發現。假設腎髒中pH值和離子強度變化的微環境有利於補體活化;過敏性毒素C3a和C5a可能從腎髒循環中釋放出來。這可能解釋了為什麼當患者出現終末期腎病並在腎移植後複發時，腎外表現往往會減弱。

STX-HUS, TTP和AHUS不是MAHA和血小板減少症的唯一原因。總的來說，五種不同類型的病理與MAHA和血小板減少症相關(表3)。病理病變具有小動脈狹窄的共同特征，小動脈狹窄產生異常水平的剪切應力，引起紅細胞的機械損傷。血栓減少常伴隨MAHA，因為血栓形成是小動脈狹窄最常見的原因。在非血栓性小動脈狹窄的疾病中，血小板減少可能通過其他機製發生，例如血管炎的免疫性血小板減少或腫瘤細胞栓塞患者骨髓轉移導致巨核細胞減少。

TTP和AHUS一起占MAHA/T病例的大多數。在作者的係列中，TTP和AHUS分別占MAHA和血小板減少[9]病例的60%和20%。然而，這些數字並不能從字麵上理解。首先，病例係列包括許多臨床醫生診斷不確定的轉診病例。其次，stx -溶血性尿毒綜合征的發病率可能差別很大，取決於地理位置和疫情的發生情況。HELLP綜合征是懷孕期間MAHA和血小板減少症的最主要原因，可能在產科服務繁忙的機構遇到的病例中占較大比例。造血幹細胞治療後MAHA/T的發生率也有很大差異[10,11]。

不包括在表3的血管內裝置，如心室輔助裝置，人工心髒瓣膜和體外膜氧合器，也通常與溶血有關，由於機械損傷紅細胞。

表3:基於小動脈和毛細血管病理特征的MAHA/T分類
縮寫:AHUS:非典型溶血性尿毒症綜合征;ANCA:抗中性粒細胞細胞質抗體;DGKE:二酰基甘油激酶;DIC:彌散性血管內凝血病;help:溶血、肝酶升高、血小板計數降低;MAHA/T:微血管病性溶血性貧血和血小板減少;VEGF:血管內皮生長因子。

新方案如何影響TTP和AHUS的診斷

血小板減少性紫癜

大多數TTP病例在患者出現血小板減少症和MAHA時被診斷出來，特別是在首次出現時。神經係統異常，如精神狀態改變或局灶性缺陷是常見的，但不是一成不變的。當疾病發展到晚期時就會發燒。腎髒功能正常，多數情況下僅輕度受損。然而，晚期腎衰竭並不排除TTP，因為它可能是由並發疾病引起的，如STX-HUS[12]、補體因子H突變[13]或抗腎小球基底膜腎病(一個未發表的個人病例)。

由於大多數TTP患者在病情緩解後受到密切監測，在MAHA發生之前，越來越多的TTP複發在血小板減少階段被診斷出來。偶爾可出現TTP新創作為“特發性血小板減少症”，不含MAHA。當患者表現為“特發性血小板減少性紫癜(ITP)”，同時出現無法解釋的疲勞、頭痛或頭暈等症狀時，應懷疑為TTP(表4)。當出現卒中或心肌梗死的患者有TTP史或血小板計數較基線水平下降且不能歸因於其他原因時，也應懷疑為TTP。罕見的是，陰燃性TTP可因代償性血小板生成而出現血小板增多。

確認TTP診斷

當懷疑TTP時，可通過ADAMTS13分析確診。分析包括血漿ADAMTS13活性和ADAMTS13抑製劑。通過可靠的測定，在血小板消耗活躍的患者中，血漿ADAMTS13活性≤10%。另一方麵，當ADAMTS13≤10%時，患者可處於臨床緩解狀態。當ADAMTS13活性大於10%時，不會發生vwf -血小板聚集和微血管血栓形成。在持續血小板減少或血小板計數下降期間，血漿ADAMTS13活性>10%排除TTP作為血小板減少或血小板計數下降的原因。

血漿ADAMTS13活性>10%但<20%(基於MAHA和其他原因導致的血小板減少病例的平均水平，負3個標準差)也可能表明TTP。這種水平在檢測前接受輸血的TTP患者中最常見，但在自發緩解的TTP患者中也偶見。

ADAMTS13抑製劑的檢測支持因ADAMTS13自身免疫引起的獲得性TTP的診斷。然而，由於檢測的敏感性在80%-90%範圍內，陰性的抑製劑檢測結果並不排除自身免疫性TTP的診斷。當未檢測到抑製劑時，需要進一步研究以區分遺傳性和獲得性TTP。有利於遺傳性TTP診斷的發現包括初次表現年齡小於5歲和一級親屬ADAMTS13部分缺失。相反，血漿ADAMTS13水平在血漿治療後增加低於預期，或在緩解期間恢複到大於15%，有利於因ADAMTS13自身免疫而診斷獲得性TTP。

血漿ADAMTS13活性可能在多種病理條件下降低，如敗血症、DIC、肝硬化和多器官衰竭。血漿ADAMTS13活性水平在懷孕期間也會降低，特別是當它伴有HELLP(溶血、肝酶升高和血小板計數低)綜合征時[14,15]。然而，在這些病理和生理條件下，血漿ADAMTS13水平均未低於10%而引起微血管vwf血小板血栓形成。應該注意的是，如果血液樣本處理得當，血漿ADAMTS13活性水平可能人為地為10%或更低。

非典型溶血性尿毒症綜合征

大多數AHUS病例是在患者出現腎功能不全、MAHA和血小板減少三聯征時被懷疑的。腎功能不全往往嚴重;然而，它也可能是溫和的，尤其是最初的時候。因此，腎功能損害的嚴重程度不能可靠地區分AHUS和TTP。其他可能引起AHUS的情況見表4。

表4:應懷疑TTP或AHUS的情況
縮寫:ANA:抗核抗體;ANCA:抗中性粒細胞細胞質抗體;CNS:中樞神經係統;help:溶血、肝酶升高和血小板計數降低;MAHA/T:微血管病性溶血性貧血和血小板減少;血栓性微血管病;STX-HUS:誌賀毒素相關溶血性尿毒症綜合征;TTP:血栓性血小板減少性紫癜;VEGF:血管內皮生長因子。

在沒有嚴重ADAMTS13缺乏症和共病的患者中，AHUS是任何嚴重腎功能不全伴有MAHA、血小板減少和/或全身血管通透性異常的患者的推定診斷。腎活檢的TMA進一步支持診斷。

然而，AHUS並不是TMA的唯一原因。應排除TMA的其他原因。這些藥物包括stx -溶血性尿毒酶、與肺炎球菌或其他敗血症相關的神經氨酸酶、抗血管內皮生長因子藥物、化療藥物、DGKE(二酰甘油激酶epsilon)腎病和鈷胺素C病(表3)DGKE基因和罕見的鈷胺素C病可表現為特發性TMA[16-18]。DGKE腎病多見於嬰兒期，可通過DGKE突變分析確診。鈷胺素C病，由於MMACHC(甲基丙二酸尿cblC型伴同型半胱氨酸尿)基因突變，其特征是血清同型半胱氨酸和甲基鈷胺水平升高，但葉酸和B12水平正常[19]。很少表現為特發性TMA。

嚴重或惡性高血壓常被認為是引起MAHA、血小板減少綜合征和TMA病理的原因[20-22]。然而，一些病例在回顧時發現有AHUS[7]。AHUS甚至可表現為嚴重或惡性高血壓，無MAHA、血小板減少或腎功能衰竭[23]。如果高血壓嚴重但不穩定，或伴有腎功能進行性惡化或血管通透性異常的腎外並發症，伴有或不伴有MAHA和/或血小板減少，則應懷疑發生AHUS。

當因AHUS導致終末期腎病的患者接受腎移植時，複發性TMA和移植物丟失的風險非常高。抗補體治療可防止移植物丟失。因此，對於腎移植候選者，在腎功能衰竭原因不明的情況下，應考慮發生AHUS的可能性。

合並疾病患者的AHUS

某些情況，如發熱性疾病、炎症、手術、創傷或靜脈造影造影劑，尚不清楚與微血管狹窄或血栓形成直接相關，但在補體替代通路調節缺陷的患者中，可能會觸發補體激活和TMA的發展。

在其他共病情況下，如造血幹細胞治療、懷孕或抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體或抗磷脂抗體陽性的自身免疫，MAHA腎功能不全和/或血小板減少可能是由AHUS或其他機製引起的。AHUS是排除其他潛在病因後的推定診斷(表4)。

在造血幹細胞治療後不需要對移植物抗宿主病進行免疫抑製的患者中，免疫係統的錯亂恢複可能導致補體因子H (CFH)抗體的產生，從而產生AHUS。AHUS並發症可在骨髓消融或停用免疫抑製藥物後數周至數月出現[11,24]。這種免疫後抑製自身免疫也可導致ADAMTS13抑製性自身抗體和獲得性TTP。

對於大多數出現腎功能不全、MAHA和血小板減少的患者，發現抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體或抗磷脂抗體陽性，但沒有嚴重的ADAMTS13缺陷，通常需要腎活檢來區分TMA與其他類型的病理，如血管病變(如．腎硬皮病)、血管炎和微血管纖維-血小板血栓形成(如．災難性抗磷脂抗體綜合征)。

在懷孕期間，HELLP綜合征是MAHA和血小板減少症最常見的原因。另一方麵，在正常妊娠[25]期間補體係統的激活，可以在替代補體通路調節預先存在缺陷的患者中觸發TMA的發展。如果這樣的女性恰好有先兆子癇或HELLP綜合征，那麼向AHUS的過渡可能不容易識別。這樣的AHUS病例通常被認為是先兆子癇的惡化。AHUS被誤診為子癇前期/HELLP可能是AHUS突變在臨床係列(子癇前期/HELLP[26])中高發(~10%)的原因。當腎功能衰竭嚴重或推定“子癇前期/ help”持續、惡化或分娩後發生時，應懷疑發生AHUS。

確診急性腸毒綜合征

通過對補體替代通路調控因子的突變分析，包括補體因子H (CFH)、CD46(膜輔因子蛋白，MCP)、補體因子I (CFI)、血栓調節蛋白(THBD)，以及CFH抗體的ELISA檢測，證實了AHUS的診斷。突變分析還包括補體因子B (CFB)或C3，因為任何一種蛋白質的功能突變都可能破壞替代補體途徑的調節。

確認AHUS的實驗室檢測尚不理想。這些檢測隻能識別40% -75%已知補體替代途徑調節缺陷的患者。陰性的檢測結果不排除診斷為AHUS。此外，這些測試可能需要幾周到幾個月的周轉時間。因此，對於出現急性並發症的患者，在大多數情況下，當AHUS的診斷隻是假設時，就會做出治療決定。

TTP和AHUS TTP管理的新概念

獲得性TTP的常規治療方法是血漿交換。雖然這種治療將死亡風險從大於90%降低到小於10%，但它並沒有解決隨後複發的高風險[6]。皮質類固醇、環磷酰胺或硫唑嘌呤在降低複發風險方麵不是很有效，而且經常與潛在的嚴重並發症有關。

在確診獲得性TTP後立即進行先發製人的利妥昔單抗治療，可在1-3年內降低複發風險[27]。然而，此後複發繼續發生。晚期複發可通過一係列血漿ADAMTS13活性水平引導的重複利妥昔單抗治療策略來預防[6,28]。

遺傳性TTP對每2-3周輸注約5-7.5 ml/ kg的血漿有反應。大多數患者需要維持治療，以預防一些未接受治療的患者可能發生的不可預測但可能嚴重的並發症，如中風和腎功能進行性惡化，偶爾還會出現精神功能惡化。

摘要

曆史上，AHUS被作為TTP進行血漿交換，並輔以皮質類固醇、環磷酰胺、利妥昔單抗等免疫抑製藥物，甚至脾切除術，回顧大多數病例沒有良好的基礎。經過這種治療，超過50%的病例死亡或在一年內發展為終末期腎病[7,29]。

使用eculizumab進行抗補體治療已被證明在抑製補體激活方麵非常有效，從而防止TMA複發和腎功能進行性惡化[30]。許多患者高興地發現抗補體療法改善了他們的腎功能。

對於血小板減少或血管通透性異常腎外並發症的患者，抗補體治療後，血小板減少得到解決，腎外並發症穩定緩解一周。對於不穩定型高血壓患者，血壓通常在治療兩周後穩定下來。因此，當阿庫珠單抗用於推定的AHUS時，缺乏預期的反應實際上排除了AHUS的診斷，並取消了繼續抗補體治療的指征，除非有缺乏反應的原因。缺乏反應的例子包括假性血小板減少症在體外血小板聚集，同時血漿交換，補體活化抑製不足。補體抑製的充分性可通過總補體試驗(CH50)[32]進行評估。相比之下，腎功能的改善可能相當緩慢，需要幾個月的時間。由於腎損傷可能是不可逆的，抗補體治療腎功能缺乏改善並不排除診斷為AHUS。

在每兩周一次的治療前有頭痛、厭食、惡心、腹痛或血壓越來越不穩定等疾病活動跡象的患者，顯然需要更頻繁地治療，並需要繼續治療。對於疾病活動頻繁複發或進行性腎功能惡化而不進行治療的患者，也應無限期地繼續抗補體治療。然而，從曆史上看，一些患者在一次發病後腎功能穩定，多年不複發。對於此類患者，不確定的長期維持治療將不必要地使患者暴露在暴發性腦膜炎球菌敗血症的風險中，而抗補體治療的益處不確定。然而，先天識別這些患者仍然是一個挑戰。

克服這一挑戰的方法之一是試錯策略。對於無症狀且腎功能穩定的抗補體治療患者，可通過逐漸增加每次連續治療劑量前的間隔時間來逐漸減少治療。在逐漸減少和停止治療期間，應密切監測患者。任何症狀複發、溶血、血小板計數下降或血壓、乳酸脫氫酶或血清肌酐升高應及時評估複發的可能性，並需要重新進行抗補體治療。

結論

自從發現TTP中ADMTS13缺失和AHUS中替代補體途徑的調節缺陷以來，MAHA和血小板減少綜合征可能是由一組病因或機製上不同的疾病引起的。在新的疾病分類方案下，可以合理地對MAHA和血小板減少患者進行診斷，對無MAHA和血小板減少患者進行TTP或AHUS診斷。正確的診斷是正確管理這些潛在嚴重疾病必不可少的第一步。

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文章類型:迷你回顧

引用:蔡HM(2016)血小板減少性紫癜和非典型溶血性尿毒症綜合征:從綜合征到疾病。《血液病醫學》1(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2471 - 5026.106

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出版的曆史:

收到日期:11月20日

接受日期:3月21日

發表日期:3月25日