摘要

61歲女性，因進展性慢性淋巴細胞白血病(B-CLL)就診於本中心，4年前診斷為淋巴細胞增多和外周血塗片上的汙跡細胞。在最初的評估中，她有紅斑丘疹性皮疹，肝脾腫大，彌漫性淋巴結腫大，胸腔積液。外周血(PB)顯示貧血(血紅蛋白110 g/L，平均紅細胞體積101fL)，白細胞計數升高(199 × 10)⁹/mL)伴淋巴細胞增多症。骨髓檢查顯示骨髓間質和竇內浸潤，可見小到中等大小的成熟淋巴細胞，胞質極少，染色質濃縮，核仁不明顯。未見原淋巴細胞典型的大核仁細胞。細胞CD2/3/4/5/7陽性，CD20/23/8陰性，正常女性核型。b細胞似乎極其罕見。皮膚活檢和胸膜液細胞學檢查結果相似。基於形態學和免疫組織化學初步診斷為成熟t細胞白血病/淋巴瘤。由於實驗室和臨床結果不一致，要求進行進一步的調查，結果顯示淋巴瘤細胞TCL-1、CD30陽性。診斷被修正為t細胞原淋巴細胞白血病(T-PLL)，小細胞變異，沒有先前診斷的B-CLL的證據。

B-CLL和T-PLL的治療/預後差異顯著。PB淋巴細胞增多不應被認為是CLL，但應通過流式細胞儀評估證實。前淋巴細胞白血病的診斷應結合臨床、形態學和免疫表型特征。

關鍵字

t淋巴細胞白血病(T-PLL);淋巴球增多;慢性淋巴細胞白血病;塗抹細胞

簡介

一名61歲女性因進展性慢性淋巴細胞白血病(CLL)被轉到我們的癌症中心，四年前在別處診斷。直到最近，她的病程一直很緩慢，但在過去的兩個月裏，她的淋巴細胞增多迅速增加，並出現全身性皮疹。初步評估時，她的ECOG狀態為1，呼吸和心血管檢查正常，全身性彌漫性淋巴結病，局限性紅斑丘疹性皮疹，輕度肝脾腫大。外周血(PB)檢查顯示輕度貧血(Hb 110 g/L, MCV 101fL)，淋巴細胞增多(191 × 10⁹/mL)和少量汙跡細胞。PB淋巴細胞小至中等大小，胞質極少，染色質濃縮，核仁不明顯(圖1A)。對CLL進行了初步診斷，並要求進行流式細胞術(FC)原始報告。對皮損進行活檢，安排分期計算機斷層掃描(CT)。由於病人沒有症狀，我們對她進行了積極監控。

兩周內，她的病情迅速惡化，入院時伴有進行性疲勞、腹水和繼發於大量胸腔積液的呼吸困難。淋巴細胞增多至303 × 10⁹/毫升。腹部/骨盆/胸部CT證實膈上下淋巴結腫大，最大淋巴結約3cm。懷疑轉化為侵襲性淋巴增生性惡性腫瘤(LPM)，她接受骨髓抽吸和活檢。在等待調查結果的過程中，她接受了短期的強的鬆治療，但沒有效果。

骨髓檢查顯示骨髓間質和竇內浸潤，可見小到中型淋巴細胞，胞質極少，染色質濃縮，核仁不明顯(圖1B)。未見原淋巴細胞典型的大核仁細胞。細胞標記CD2/3/4/5/7陽性，CD20/23/8陰性(圖1C;CD3免疫染色)，正常女性核型。b細胞似乎極其罕見。皮膚活檢(圖1D)和胸膜液分析顯示類似結果。基於形態學和免疫組化初步診斷成熟t細胞白血病/淋巴瘤。她開始使用CHOP(環磷酰胺、阿黴素、長春新堿、潑尼鬆)化療，但在第一個周期後，她的病情惡化。她繼續住院，需要胸管持續引流和反複穿刺，皮疹進展到約75%的體表麵積。

由於實驗室和臨床結果不一致，要求進一步調查。結果顯示，淋巴瘤細胞TCL-1和CD30陽性。診斷被修正為t細胞原淋巴細胞白血病(T-PLL)，小細胞變異。在回顧患者的原始數據時，我們意識到最初並沒有從PB中進行FC。單純根據淋巴細胞增多和PB中存在汙跡細胞是B-CLL的錯誤診斷。

開始使用抗cd52抗體阿侖珠單抗(Alemtuzumab)治療，2周內患者完全緩解，症狀、淋巴結病變和皮疹完全緩解。她的淋巴細胞計數恢複正常，血紅蛋白和血小板計數改善。患者接受異基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation, sct)。

圖1:(A)外周血淋巴細胞，客觀× 40;(B)骨髓淋巴細胞，客觀× 60;(C) CD3免疫染色，物鏡× 20;(D)皮膚活檢，客觀× 10

討論

在此類患者的管理中，有幾點值得探討。

PB中存在汙跡細胞是提示性的，但不能診斷為CLL

在淋巴細胞增多症患者的PB塗片中經常發現汙點細胞(Smudge cells, SC)，也被稱為“籃子細胞”或“Gumprecht細胞”。SCs是細胞的殘餘，缺乏任何可識別的細胞質膜或核結構。在PB塗片過程中，母細胞和淋巴樣細胞脆弱，容易被機械壓力壓碎，產生SC[1]。SC不是CLL所獨有的，但在CLL中比其他疾病(包括腫瘤性和反應性)更常見、數量更高。變性樣本中也可見非淋巴源性SC。正常標本可能含有0.01%的SC，嚴重感染/燒傷患者可能含有0.1 - 0.3%的SC，急性白血病患者可能含有1 - 3%的SC, CLL患者可能含有20%或更高的SC。PB塗片中SC的百分比並不能作為CLL與其他b細胞惡性腫瘤[2]之間分化的形態學發現，但可能反映確診的早期CLL患者的疾病負擔。與SC < 30%[3]的患者相比，SC > 30%的患者中位無進展期較短。

PB淋巴細胞增多不應認為是CLL，應通過PB塗片形態學和流式細胞術進行檢查

除了T-PLL等急性和慢性白血病外，還有幾種LPM出現不同程度的PB淋巴細胞增多(表1)。形態學和流式細胞儀[4]結合顯示，不包括慢性白血病，LPM中PB淋巴細胞增多的總體頻率幾乎為30%。T-PLL通常伴有明顯的淋巴細胞增多>10萬/mL。一半的患者存在絕對淋巴細胞計數>200,000/mL[5]。t淋巴細胞通常容易通過形態學識別:小到中型淋巴樣細胞，胞質非顆粒嗜堿性，細胞核圓形、橢圓形或明顯不規則，核仁可見。然而，在25%的病例中，細胞較小，核仁不明顯，稱為“小細胞T-PLL變體”[6]。

除了血塗片檢查外，還應通過FC評估單個細胞中是否存在特定抗原(免疫表型)。在LPM評估中，FC提供了細胞譜係(T /B或NK淋巴細胞)、成熟度測定(成熟T/B淋巴細胞vs母細胞)、異常細胞表型的檢測和記錄(免疫球蛋白輕鏈類限製和異常抗原表達)和抗原表達水平(熒光標記抗體染色強度)[7]的信息。經典型和小細胞型T-PLL的免疫表型是相同的。

表1:最常見的淋巴增生性惡性腫瘤表現為周圍淋巴細胞增多症

表2:淋巴增生性惡性腫瘤的臨床特征表現為周圍淋巴細胞增多症

t -鎖相環的診斷需要臨床和病理結果相匹配

以PB淋巴細胞增多症為表現的LPM的臨床特征見表2。與其他lms相比，T-PLL通常表現為一種侵襲性疾病，中位生存期通常小於1年。通常，非大體積淋巴結病的多器官累及在診斷早期就出現。在B-CLL中不常見，但在T-PLL中常見的特征包括皮膚浸潤、結節狀、大丘疹、紅皮病，以及較少出現的漿液性積液，主要是胸膜[8]。貧血和血小板減少症很常見。

大約15%的患者在診斷時可能無症狀，這種“惰性”階段可以持續不同的時間長度。這類病例可能在2-3年後出現加速過程，在極少數病例中可能持續數年[9]。因此，T-PLL的診斷應結合FC的臨床表現、形態學和免疫表型特征。t -鎖相環通常對常規化療有耐藥性，如果治療不當可能迅速致命，因此正確的診斷至關重要。由於我們的患者臨床表現與B-CLL或外周t細胞淋巴瘤不一致，因此我們進行了進一步的實驗室診斷工作。當T-PLL得到正確診斷後，我們將治療方案從CHOP改為阿侖珠單抗，患者病情迅速好轉。

T-PLL的治療不同於其他伴有PB淋巴細胞增多症的lms

無症狀淋巴細胞增多症穩定或進展緩慢的患者可以積極監測。由於病情發展可能很快，我們建議T-PLL患者在確診後不久轉診到癌症中心。T-PLL患者應該比B-CLL患者更頻繁地進行監測。因此，如果需要，應該盡早開始治療。類固醇去體積治療在T-PLL中沒有或非常有限的效果。最好的治療方法是阿侖珠單抗，並在可能的情況下進行異體幹細胞移植(alloc - sct)鞏固。我們建議盡早轉介到異位- sct團隊，如果計劃進行異位- sct，可以有時間確定合適的供體，並避免開始治療後的延誤。

阿侖珠單抗是一種人源化IgG1抗體，靶向正常和惡性T和b淋巴細胞、單核細胞上高度表達的CD52抗原，在T- pll上密度特別高，但不靶向造血幹細胞[10]。與複發CLL患者[8]組相比，單藥阿侖珠單抗治療T-PLL有效，有效率超過90%，在T-PLL人群中耐受性更好，感染並發症減少4倍。預防肺孢子蟲和皰疹病毒感染，定期監測巨細胞病毒的重新激活，有助於最大限度地減少嚴重感染。基於氟達拉濱、米托蒽醌和環磷酰胺誘導的序貫化療免疫治療，隨後阿侖珠單抗加固(FCM+A)似乎也提供了單獨阿侖珠單抗的替代方案[11]。苯達莫司汀是一種原始的烷基化劑，與其他dnbinding抗癌劑隻有部分交叉耐藥，與其他烷基化劑無交叉耐藥。苯達莫司汀被廣泛用於治療惰性b細胞淋巴瘤，包括CLL。苯達莫司汀最近的研究顯示其在T-PLL中的有效性和安全性，特別是在阿侖珠單抗[12]耐藥的患者中。

總之，PB汙點細胞和淋巴細胞增多不能診斷CLL，但應進一步通過形態學檢查和FC進行研究。t -鎖相環是一種罕見的侵襲性疾病，具有獨特的臨床表現和實驗室特征，需要特殊的治療。

相互競爭的利益

沒有宣布。

作者已獲得患者同意。

貢獻者

Rouslan Kotchetkov收集和解釋臨床數據，進行文獻審查，起草和修改手稿。Russell Price為出版物獲取和解釋病理圖像，並修改了手稿。所有作者都同意出版最終版本，並同意作為作品的擔保人。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Kotchetkov R, Price R(2016)模仿CLL的t -原淋巴細胞白血病的微細胞變體。中華血液疾病雜誌1(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2471 - 5026.104

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月21日

接受日期:2016年2月4日

發表日期:2016年2月8日