圖1:腎活檢顯示4級狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變
全文
Khawla K Alghanim1 *Batol G Gasmelseed2Farhan Hameed3.哈伯·安薩裏4
1沙特阿拉伯王國達蘭31932,KFMMC風濕病科2沙特阿拉伯王國達蘭31932,KFMMC內科
3.沙特阿拉伯王國達蘭31932,KFMMC腎髒科
4沙特阿拉伯王國達蘭31932,KFMMC血液科
*通訊作者:Khawla K Alghanim, KFMMC風濕病科，沙特阿拉伯王國達蘭31932，電子郵件:dr.khawla25@ yahoo.com
一位34歲的孕婦，在她的第三個三個月(32周)，提出了我們的急診科嚴重頭痛。臨床檢查表現為蒼白、顴疹、點狀皮疹和高血壓。常規血液檢查發現她的尿液中除了蛋白質外還有白細胞減少、淋巴細胞減少、貧血和血小板減少，後來在24小時的尿液收集中發現蛋白質超過5克。雖然她的血清學未決，她被視為先兆子癇，並通過剖腹產分娩。隨後的血清學結果顯示ANA為1:1260,dsDNA為1:1260，補體水平低。我們開始給她使用脈衝類固醇，然後用羥氯喹和黴酚酸酯加大劑量類固醇。在優化其血小板>50後進行腎活檢，報告為4級狼瘡性腎炎，特征提示腎血栓性微血管病變。外周血塗片見大量分裂細胞。患者符合係統性紅斑狼瘡(SLE)和血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的標準。不幸的是，她對之前的治療沒有反應，她的腎功能惡化，血液成分進一步下降，當時我們開始每天對她進行血漿交換，共7次，她每天接受5次靜脈Ig，劑量為400 mg /kg，沒有明顯改善。 Ultimately, We decided to give her 4 doses of Rituximab (375 mg/m2 IV weekly)along with plasma exchange. Fortunately, two days after the first dose of Rituximab, she started to show some improvements in terms of kidney function and rise in her blood components until she was discharged from the hospital with almost normal blood result. Thrombotic thrombocytopenic purpura can happen in the systemic lupus erythematosus and it can be the initial presentation of systemic lupus erythematosus. Rituximab can be used in resistant cases that did not respond to the usual treatments.
係統性紅斑狼瘡;血小板減少性紫癜
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種嚴重的危及生命的疾病，具有顯著的發病率和死亡率。大多數TTP病例是特發性的，但有些病例可能繼發於結締組織疾病，尤其是SLE。TTP在SLE患者中極為罕見。據報道，SLE患者TTP的總發生率低至0.5%。與SLE相關的TTP可能對通常的血漿交換治療難以治療，並需要免疫抑製治療，如高劑量皮質類固醇，可能是環磷酰胺或黴酚酸酯。血漿交換應繼續作為TTP患者的一線治療，甚至在增加二線治療的情況下仍應繼續。對於難治性病例，應立即開始適當的搶救治療。大劑量免疫球蛋白輸注與血漿交換可能是一種有用的聯合治療選擇。此外，這些治療可以促進恢複和減少血漿交換需求。我們描述了一位患有TTP和SLE的女性患者，她對血漿交換、高劑量糖皮質激素、IV免疫球蛋白和黴酚酸酯難治，但對抗cd20抗體(利妥昔單抗)反應非常好，在風濕病診所隨訪6個月後持續緩解。 We reviewed the literature of the previous clinical cases with similar presentation of TTP in SLE. We also provided the appropriate management in such refractory cases, as there is no firm guideline in the literature.
患者信息
我們的患者是一名34歲的孕婦，妊娠晚期(32周)，她有免費的醫療背景。她曾在產前護理診所隨訪，沒有並發症。她出現在急診室(ER)頭痛和頭暈持續一天，並伴有一些惡心。在急診室，產科小組對她進行了觀察，並決定讓她接受剖腹產。
臨床檢查
患者血壓高，讀數為175/90，麵色蒼白，有明顯的顴部皮疹，上肢和軀幹多處皮疹點狀。頭發稀疏，下肢明顯水腫。
診斷評估
實驗室檢查顯示貧血、血小板減少、淋巴細胞減少(表1)，尿分析中蛋白尿明顯，24次尿蛋白收集證實。
| 在診斷 | 標準後 治療 |
Retuximab後 | 參考範圍 | |
| 血液學 | ||||
| 血紅蛋白(g / dl) | 7.26 | 6.02 | 7.19 | 13-18 |
| 白細胞(10 ^ 3 /µl) | 7.01 | 3.76 | 4.38 | 4 - |
| 淋巴細胞(10 ^ 3 /µl) | 0.833 | 0.50 | 0.90 | 1.5 - 4 |
| 血小板 | 71 | 18 | 140 | 150 - 450 |
| PT INR | 0.86 | 0.85 | 0.92 | 0.8 - -1.1 |
| PT(秒) | 9.80 | 10.9 | 10.7 | 10.9 - -13.6 |
| 化學 | ||||
| 肌酐(µ摩爾/升) | 82 | 205 | 99 | 71 - 115 |
| 包子(更易/ L) | 7.6 | 12.4 | 9.6 | 2.5 - -6.4 |
| Na(更易/ L) | 137 | 141 | 141 | 136 - 145 |
| K(更易/ L) | 3．0 | 2.4 | 3.4 | 3.5 - -5.1 |
| 白蛋白(g / L) | 12 | 28 | 35 | 34-50 |
| 血清學 | ||||
| 安娜 | 1:1260 | - | - | 負 |
| Anti-ds-DNA | 1:1260 | - | - | 負 |
| 狼瘡抗凝血劑 | 負 | - | - | 負 |
| Anti-cardiolipinAb | 負 | - | - | 負 |
| Anti-b2-glycoprotein Ab | 負 | - | - | 負 |
| C3 (g / L) | 0.19 | - | - | 0.9 - -1.8 |
| C4 (g / L) | 0.067 | - | - | 0.1 - -0.4 |
| c反應蛋白 | 負 | - | 0.13 | ＜ 6 |
| 24小時尿蛋白(g/24小時) | 5 | - | - | - |
表1:診斷為係統性紅斑狼瘡後，在標準治療和開始使用rutixmab後的實驗室工作
hgb -血紅蛋白、WBC-白細胞、PT/INR-凝血酶原時間及國際標準化比值、bun -尿素氮、na -鈉、k -鉀、ANA-抗核抗體、ds-DNA-雙鏈DNA、C3 -補體3、C4-補體4、CRP- c反應蛋白。
該患者被產科病房收治為先兆子癇，可能為help綜合征。她開始服用降壓藥，但不幸的是，她的血壓持續升高，最終她通過緊急剖宮產生下了一個2公斤重的健康女嬰。分娩後，她堅持高血壓，進一步檢查發現全血細胞減少和大量蛋白尿5克/24小時。血液學和風濕學服務涉及。她的血清學表現為ANA陽性，ds- DNA陽性，C3和C4低(表1)。診斷為係統性紅斑狼瘡，並開始使用脈搏類固醇和黴酚酸酯，主要是為了她可能的增生性狼瘡性腎炎。由於輸血後的血小板過低，腎活檢的決定被推遲。患者的日常評估顯示沒有改善，相反，她再次出現嚴重頭痛，視力明顯模糊，腎功能惡化，血小板進一步下降至20以下，尤其是在血小板輸注後。當時，腎活檢報告為4級狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變(圖1)，外周血塗片顯示大量的分裂細胞(圖2)。我們診斷她患有與SLE相關的TTP，並立即開始每日血漿交換，因為她繼續有嚴重的血小板減少。我們在5天內添加靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)共計2克。我們將她標記為難治性TTP，因為她對7次血漿置換無效。 Her disease course was complicated with central line infection which makes her TTP getting worse despite starting her on appropriate antibiotics. We elected to start her on rituximab as 4 doses of rituximab (375 mg/ m2每周)。幸運的是，在第一次服用利妥昔單抗後，患者的症狀完全緩解，血小板和腎功能每天持續改善，直至完全恢複正常。她出院時情況良好。
圖2:外周血塗片見大量裂細胞
跟進和結果
利妥昔單抗治療6個月後，患者繼續在風濕病門診隨訪，血小板計數和腎功能檢查正常，無複發。
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)在結締組織疾病的背景下極為罕見，據報道總發病率低至0.5%。TTP的主要特征是微血管病性溶血性貧血，表現為正常細胞性貧血、血小板減少、乳酸脫氫酶升高、碰珠蛋白降低、未結合膽紅素升高以及外周血塗片中分裂細胞或碎片化紅細胞[1]。SLE可表現為溶血性貧血、血小板減少、神經功能障礙、發熱、腎功能不全，與TTP的表現相同。隨後，這使得SLE TTP的診斷成為一個非常具有挑戰性的話題。然而，紅細胞碎裂或分裂細胞的存在有利於TTP[2]的診斷。活動性SLE或腎髒受累性增加了發生TTP的風險，SLE和TTP的合並可能是致命的，需要迅速和適當的治療，特別是在嚴重感染[3]的情況下。一些數據表明，抗adamts13自身抗體滴度較高的患者出現並發症和死亡的風險更大。血漿交換是必要的治療方法，用新鮮冷凍血漿、24小時冷凍血漿、低溫沉澱差血漿等其中一種血漿替代具有相當的療效
英國血液學標準委員會(BCHS)指南和美國單采學會關於TTP的共識會議建議，在血小板計數恢複正常(>150,000 /cu)後，血漿交換治療可以繼續至少2天。mm)，神經功能正常，血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶正常。血小板計數正常化後外周血塗片上出現最少的分裂細胞是常見的，不能預測[4]複發。開始血漿交換後，下一步是是否開始全身皮質類固醇。皮質類固醇用於獲得性TTP的急性治療，並應與血漿交換一起開始。標準起始劑量為潑尼鬆1 mg/kg / d，特殊至難治性或危重症患者需要更高劑量，如甲潑尼鬆脈衝治療1 g，每日靜脈注射1次，持續3至5天。血漿交換的反應，是否皮質類固醇，是由血小板計數判斷。在第二次或第三次每日治療後，血小板計數預計會增加，通常血小板計數在1周內恢複正常。對於難治性和危重症患者，每天兩次血漿交換，每次更換一個血漿量，似乎可以提供額外的好處，當患者在血漿交換期間發生複發性血小板減少時，最重要的一步是排除血漿交換導管[5]相關的敗血症。難治性TTP被定義為血漿交換後4 - 7天血小板反應失敗，或接受標準治療的患者的臨床惡化，如我們的患者。 If all of these treatments seem insufficient, additional immunosuppression with cyclophosphamide, vincristine, or cyclosporine maybe started. Although splenectomy is still an option as treatment for patients with refractory or relapsing TTP in some center, we have not done a splenectomy for our patient. There are many reports supporting High-dose immunoglobulin infusion as an effective salvage treatment for cases of TTP refractory to plasma exchange. Furthermore, the literature showed that the use of IVIg is associated with significant reduction in SLE disease activity and improvement in complement levels [6]. For that evidence, we considered adding a high dose IV Ig infusion (2gm/kg) in our case. However, our patient did not respond to IV Ig infusion.
Rituximab是一種嵌合抗cd20單克隆抗體，可消耗B細胞，包括記憶B細胞。該研究顯示利妥昔單抗對難治性、複發性或新發狼瘡表現的療效。此外，有幾項研究測量了使用利妥昔單抗在狼瘡性腎炎的持續時間或反應方麵與單獨使用其他免疫抑製相比的優越性。利妥昔單抗也可用於與SLE相關的TTP或難治性原發性TTP的血漿交換，使用375 mg/m的常規方案2每周，堅持4周。沒有ADAMTS13嚴重缺失[7]的患者很少複發。
對於SLE相關的難治性血栓性血小板減少性紫癜，利妥昔單抗是一個很好的和安全的選擇。
沒有承認
作者聲明，本文的發表不存在任何利益衝突。
- Daniel Blum, Geoffrey Blake(2015)“狼瘡相關血栓性血小板減少性紫癜樣微血管病變。”World J Nephrol 4: 528-531。［Ref。］
- Pratish George Jasmine Das, Basant Pawar, Naveen Kakkar(2008)“血栓性血小板減少性紫癜和係統性紅斑狼瘡:一種罕見症狀的成功治療。”印度重症監護醫學雜誌。12:128-131。［Ref。］
- 郭sk, Ju JH, Cho CS, Kim HY, Park SH(2009)係統性紅斑狼瘡的血栓性血小板減少性紫癜:危險因素和臨床結果:單中心研究。狼瘡18:16 -21。［Ref。］
- 何文加，徐文傑，鄭建民，Lämmle B，李建民。(2010)血栓性血小板減少性紫癜患者的生存和複發。血115:1500-1511。［Ref。］
- 血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒症綜合征(TTP-HUS):治療、死亡率和HIV感染頻率。血102:3848-3849。
- Pauline Anderson，特約撰稿人，MedPage Today(2015)“關於利妥昔單抗治療SLE有效性的研究綜述。”
- Karimifar M(2012)係統性紅斑狼瘡患者使用利妥昔單抗治療血栓性血小板減少性紫癜。腎注射預防1:53-54。
下載臨時PDF
文章類型:病例報告
引用:Alghanim KK, Gasmelseed BG, Hameed F, Al-Ansari RY(2019)利妥昔單抗治療一例伴係統性紅斑狼瘡的難治性血小板減少性紫癜-病例報告。Autoimmun Infec Dis 3(1): dx.doi.org/10.16966/2470-1025.124
版權:©2019 Alghanim KK等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。
出版的曆史: