摘要

IRIS是hiv感染患者在接受高活性抗逆轉錄病毒治療(HAART)後發生的一種矛盾反應。據估計，開始抗逆轉錄病毒治療的兒童的發病率為12%至19%。非hiv患者合並結核的IRIS在文獻中未見報道。我們報告一例HIV陰性的8歲女孩，她在治療嚴重播散性結核病(肺、縱隔淋巴結、脾、肝和腎)期間發展為IRIS和擴張型心肌病。對提取的多重敏感結核分枝杆菌進行適當的抗生素治療:RHZE治療2個月，RH治療10個月。患兒在治療的前兩周表現穩定，但沒有發熱。患者住院6個月，每日反複發熱39-40°C，伴有嚴熱，彌漫性骨痛，轉氨酶升高，胸部浸潤惡化。連續腹部CT和镓掃描顯示肝髒、脾髒、腎髒、骨髓和腹部淋巴結累及進展2周至5個月。然後她逐漸進步了。當時她的完整免疫檢查被認為是正常的。

我們從廣泛的文獻綜述中得出結論，該病例突出了免疫介導反應的矛盾結核分枝杆菌在適當的抗結核治療期間。IRIS導致臨床惡化，但不是治療失敗。早期識別IRIS可以防止抗結核治療方案發生不必要的改變。

關鍵字

免疫重建綜合征;肺結核(TB);艾滋病毒;高活性抗逆轉錄病毒療法(HAART)

簡介

免疫重建炎症綜合征(IRIS)是最初描述在開始抗逆轉錄病毒治療(ART)後的hiv感染患者的一種矛盾反應。IRIS多見於hiv感染患者[1]。在開始抗逆轉錄病毒治療的兒童中，發生率估計在12 - 19%之間[2-4]。在接受結核病治療的患者中，與結核病相關的IRIS的特點是在抗逆轉錄病毒治療開始後出現臨床惡化。它也可以被診斷為在抗逆轉錄病毒治療開始後的幾周內«未被掩蓋»的結核病新表現，排除了其他可能解釋惡化的原因(如抗微生物藥物耐藥性、藥物過敏反應或另一種機會性感染)[5]。在非hiv患者中，未見IRIS與結核病相關的文獻報道。我們報告一例兒童播散性肺結核的IRIS。

病例報告

一名8歲女童因發熱及CXR異常就診於我院，3年前抵達加拿大未作醫學檢查，免疫狀況不明，無寵物。病史提示右大腿疼痛，體重減輕超過2個月，伴有嗜睡、疲勞和精力不足。她咳嗽3周，表現為用力時呼吸困難。她沒有痰、咯血和胸部疼痛，也沒有喘息的胃腸症狀。到達時，溫度39.1攝氏度，體重低於3^{理查德·道金斯}百分位數和10號的高度^th百分位。正常血壓和spoo₂空氣室98%。經檢查，患者消瘦，結膜蒼白，無杵狀物和周圍眼底水腫。呼吸係統檢查發現胸腔正常，呼吸急促(呼吸頻率為28次/分)，無吸氣，無呻吟或喘鳴，肺基部無彌漫性咯吱聲(右、左、bb0)。心血管係統客觀示心動過速(心率為172次/分)，灌注良好。腹部柔軟，無肝脾腫大。她沒有任何淋巴結病和神經體征。血象顯示低色素微細胞貧血(Hb= 59 g/L)，白細胞計數5430/ μl，多形核優勢，血小板計數正常。血清電解質和肌酐正常。c反應蛋白(CRP)為60 mg/l;肝轉氨酶輕度升高(ALT: 42, AST: 78 IU/L); normal capillary gas. Mantoux test was non-reactive. The chest radiograph showed small foci of alveolar consolidation distributed in lungs predominant in middle lobe, no pleural effusion or cavitation (Figure 1), right femur and pelvic x ray normal. The chest computed tomographic (CT) (Figure 2) showed diffuse bilateral nodular lesions in the lung parenchyma, predominant in middle lobe associated with multiple mediastinum lymphadenomegaly, right lower lobe atelectasis, slight right and left pleural effusion. Abdomen and pelvis CT scan findings were heterogeneous spleen with multiple hypodensities, homogenous liver and pancreas, Homogenous kidneys, Ascites in mild to moderate. She still complained both persistent right thigh pain and diffuse bone one. So Technitium and Gallium bone scan (Figure 3) performed showed mild diffuse enhancement of long bones, pelvis, skull and increasing activity in lungs, kidneys, liver, evidence medullar expansion. Gastric aspirate and sputum induction were positive for acid fast bacilli (AFB). PCR for支原體肺炎而且衣原體一個陰性，血液培養隔離器，病毒IF，軍團菌抗原也呈陰性(尿液)。眼部檢查正常。

因此，我們的診斷是播散性結核(肺、淋巴結、肝、脾、腎定位)，可能涉及骨髓。共發病為嚴重營養不良(BMI=14 kg/cm)²)和嚴重貧血。HIV血清學兩次呈陰性。開始抗結核治療(RHZE 2個月;RH 10個月)，輔助治療(口服吡哆辛)和夜間灌胃(共74天)，心理社會和多學科的隨訪。患者在抗結核治療第一周表現穩定，但無發熱(38°-39°C)、心動過速、休息時呼吸困難、疾馳等症狀。超聲心動圖示左室擴張伴彌漫性心室低運動能力和嚴重的舒張功能障礙;心電圖顯示左心室擴張。我們得出相關的擴張性心肌病可能是多因素的病因(肺結核、貧血和嚴重營養不良)。患者接受地高辛、利尿劑、卡托普利、類固醇(強的鬆(1 mg/Kg/日)和輸血。盡管開始抗結核治療，她仍然持續發熱(最高溫度40°C)，彌漫性骨痛持續存在，肝轉氨酶升高。 Chest x ray (day 28 anti-TB) (Figure 4) showed no improvement, and with increasing infiltration. Abdominal ultrasound (repeated) Liver enlarged (9.2 cm) and scattered by multiple nodules, Spleen stuffed micronodules, innumerable abdominal lymph nodes and Kidney lesions. Differential diagnosis on day was: multiple resistant TB, neoplasia (lymphoma), related anti-TB drug (drug toxicity), connective tissue diseases or other immune diseases. Performed bronchoscopy and bronchoalveolar lavage (BAL) found enlarged carina with a 20% reduction in calibrum of the main right brochus and inflammatory mucosae; Culture isolated嗜血杆菌、克雷伯氏菌、StrepotococcalBAL標本中無標本種分枝杆菌、軍團菌或肺孢子菌．我們做了進一步的調查，包括免疫學和血清學評估(正常的盡性免疫檢查和正常的骨髓活檢)和綜合評估:感染檢查(病毒、寄生蟲和真菌)陰性，脾髒活檢(金胺陰性)，肝活檢x 2(金胺可疑)和正常的腰椎功能。在抗結核治療的第一個月結束時，我們決定修改抗結核方案，引入二線抗結核藥物(靜脈注射阿米卡星、左氧氟沙星和乙硫胺，停用乙胺丁醇)。類固醇的劑量(強的鬆)增加到2毫克/公斤/天。結果表明，菌株對R、I、Z、E非常敏感，RH持續治療10個月。

我們的最終診斷是一個陰性hiv患者的免疫重建炎症綜合征(IRIS)。雖然增重良好，CX線異常消退，心功能恢複，但經過數周後，IRIS症狀才有所減輕。她住院五個月後出院了。6個月抗結核的胸部X光片(圖5)。

圖1:一名HIV陰性的8歲女童在治療播散性結核病期間出現免疫重建炎症綜合征，最初胸部x光顯示雙肺分布有小的肺泡實變灶(黑色箭頭)，無胸腔積液和空化。

圖2:8歲患者CT掃描顯示雙肺實質彌漫性雙側結節性病變(黑色箭頭)，伴有多發縱隔淋巴腫大(藍色箭頭)，右下葉肺不張(綠色箭頭)，輕微右側胸腔積液(栗色箭頭)。

圖3:一名艾滋病毒陰性的8歲女孩在治療播散性結核病期間出現免疫重建炎症綜合征，其Technicium骨掃描(A)和镓骨掃描(B)顯示輕度彌漫性骨強化，肺、腎、肝活動增加，髓質擴張的證據。

討論

IRIS是在免疫缺陷恢複期患者中觀察到的一種現象。一般來說，通常會出現兩種臨床情況:在開始抗逆轉錄病毒治療後，未被識別的感染發作;和矛盾的IRIS，導致過去已知治療的感染[5]的惡化。IRIS的發病機製與潛在的抗原負擔、HAART後的免疫恢複程度和宿主遺傳易感性有關。這些致病機製可能相互作用，並可能取決於感染性或非感染性因子的潛在負擔[5-7]。

在兒童中，在開始抗逆轉錄病毒治療的所有兒童中，估計IRIS的發病率在12 - 19%之間[2-4]，在開始抗逆轉錄病毒治療時已被診斷為活動性機會性感染的患者中發病率更高[8,9]。大多數有關IRIS的數據來自有限的資源設置。導致IRIS發生的危險因素包括ART開始前HIV病毒載量基線高、ART開始後HIV病毒載量快速下降、ART開始前CD4計數基線較低、抗原負擔高和彌散性機會感染、ART與急性感染治療開始時同時開始或在開始治療後不久開始，以及在開始當前方案[7]之前沒有接觸ART。hiv感染患者的IRIS原因包括感染性原因和非感染性原因[6]。最近的報告也記錄了IRIS由於牛結核分枝杆菌接受抗逆轉錄病毒治療的艾滋病毒感染兒童中的卡介苗[10,11]。在接受結核病治療的患者中，與結核病相關的IRIS的特點是在抗逆轉錄病毒治療開始後出現臨床惡化。它也可以被診斷為一種新的結核病表現，在開始抗逆轉錄病毒治療後的幾周內«未被掩蓋»，排除了其他可能解釋惡化[5]的原因。

圖4:胸部x光片(抗結核治療28天):一名艾滋病毒陰性的8歲女童在彌漫性結核治療期間出現免疫重建炎症綜合征，顯示雙側彌漫性肺浸潤(黑色箭頭)和心髒腫大(黃色箭頭)無改善。

圖5:胸部X光片(抗結核6個月):一名HIV陰性的8歲女孩，在治療播散性結核期間出現免疫重建炎症綜合征，表現為改善，放射浸潤消失。

結核病是與IRIS相關的最常見的報告病原體之一。TB- iris可有多種臨床表現:發熱、肺部疾病、播散性結核、全身反應、炎症綜合征、急性腎功能衰竭[12]。據報道，在嚴重免疫功能低下的患者開始抗逆轉錄病毒治療後，患者出現短暫的惡化[13,14]，兒童和成人hiv陰性患者中也有類似的中樞神經係統結核病反應[15,16]。目前還沒有針對IRIS患者的前瞻性治療研究。非甾體抗炎藥(NSAIDS)或皮質類固醇通常用於減輕嚴重IRIS患者的炎症[7,17]。

事實上，在陰性HIV患者的文獻中，IRIS從未被描述過。我們認為嚴重營養不良是陰性HIV患者發生IRIS導致免疫損傷的主要臨床風險。其機製與HIV陽性患者的免疫係統恢複機製相似。宿主遺傳易感性可能在這種綜合征的發展中肯定起著作用。

我們從廣泛的文獻綜述中得出結論，該病例強調了一種矛盾的免疫介導反應，類似於之前描述的感染艾滋病患者的IRIS，但這一次結核分枝杆菌在適當的抗生素治療期間。這樣的IRIS導致明顯的臨床惡化，但結果不是一個失敗的治療。在未來，對結核的IRIS的早期識別可能會防止抗結核方案不必要的改變。

致謝

我們感謝聖賈斯汀大學醫院中心，特別是兒科肺科工作人員和傳染病工作人員，Guy Lapierre醫生，Jacques-Edouard Marcotte醫生，Denis醫生Bérubé， Chantal Buteau醫生，Sheila Jacob醫生和Mamadou Ba教授(達喀爾(塞內加爾)Albert Royer國家醫院兒童中心，我的導師，在達喀爾兒科培訓和蒙特利爾獎學金期間給予我們的所有支持。

的利益衝突

沒有一個

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:王曉燕，王曉燕，王曉燕，等。(2015)小兒彌散性肺結核患者免疫重建炎症綜合征的研究。Autoimmun感染2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-1025.110

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出版的曆史:

收到日期:09年9月2015年

接受日期:2015年12月05

發表日期:2015年12月13日