總結

破傷風是一種嚴重的傳染病，發病率和死亡率都很高。破傷風的治療對麻醉師和重症監護醫生有許多意義，但發達國家的大多數醫生缺乏處理這類病例的經驗。本報告的目的是提出一個案例的腳受傷，誰發展了嚴重的全身性破傷風由於延遲轉診與致命的結果。在這種情況下，肉毒杆菌毒素被注射到最密集的肌肉群進行治療。

關鍵字

肌肉痙攣;破傷風;肉毒杆菌毒素;重症監護

背景

破傷風是一種導致骨骼肌僵硬和痙攣的疾病有毒物質造成梭狀芽胞杆菌這是一種革蘭氏(+)厭氧菌[1,2]。傳播通常通過傷口發生[3]。沒有專門的實驗室檢測來診斷[4]。可試用體液毒素證明。傷口部位出現芽孢杆菌可能不是很明顯。潛伏期平均3-21天[6]。潛伏期越短預後越差。在前驅期，可能出現疲勞、不安、頭痛、傷口部位疼痛和嗜睡。受累從上到下依次發生，首先受累的是頸部、麵部和咬肌。隨後，可能出現吞咽困難、腹部僵硬和腹直。 With the effect on respiratory muscles, laryngospasm and difficulty in breathing develops [8]. As a consequence of strong contractions, rhabdomyolysis may develop. There is no loss of consciousness and fever is not expected except for complications [7,8]. Disease course is 10-14 days, becoming more severe meanwhile. Deaths are usually due to autonomic dysfunction. Although its toxoid vaccine is present, it still occurs in developing countries, and in unvaccinated or inadequately vaccinated subjects [4]. Two toxins produced by the bacterium are tetanolysin and tetanospasmin. Tetanospasmin is one of the strongest toxins known and leads to the clinical effects of the disease [3]. Toxin leads to excitator effect by preventing the release of glicin and GABA, which hinder the transmission of motor nerve impulses and targets central nervous system [8]. Autonomic nervous system is also influenced and a hypersympathic clinical picture develops. It is thought that this is due to the inadequacy of the inhibition of the release of catecholamines from adrenal gland [3,8]. As there is no laboratory test confirming diagnosis, diagnosis is based upon clinical findings and in the presence of clinical suspicion, tetanus treatment is commenced. Botulinum toxin, unlike the toxin of tetanus, is one that causes paralysis and is produced by肉毒梭狀芽胞杆菌．它不可逆地抑製神經肌肉連接處乙酰膽堿的釋放。因此，對破傷風導致僵硬的肌肉注射肉毒杆菌毒素可能有助於預防臨床並發症的發生。

案例展示

74歲男性，在野外被異物撞傷10天後，因說話困難、舌腫脹、口頸部活動受限而就診急診。體檢時發現亞發熱、呼吸急促、sardonicus上升、trismus、頸僵直、頸僵直。從左腳傷口部位提取樣品，樣品中可見以鼓棒形式生長的革蘭氏(+)杆菌。白細胞、c反應蛋白和肌酸激酶值較高，患者被確診為破傷風。然後，給予破傷風免疫球蛋白，針對傷口感染，開始4*4 MU靜脈注射呱西林(Benzatin penisilin G, I.E. Ullagay，土耳其)和4*500 mg靜脈注射(iv)鞭毛蟲500 mg(甲硝唑，eczacabbasistanbul，土耳其)治療。一天後，患者出現呼吸衰竭，插管並入住我們的重症監護室。對於鎮靜，開始使用咪達唑侖20 mg/h (Demizalom, Dem，土耳其)芬太尼(fentanyl, Abbott, USA)和異丙酚(Lipuro, Braun，德國)，由於患者也有全身肌肉強直和痙攣，損害了機械呼吸機的依從性，開始注射硫酸鎂80 mg/h。注射破傷風抗毒素和3000國際單位注射破傷風免疫球蛋白。為預防深靜脈血栓形成，采用依諾薩巴堿鈉(Clexane，賽諾菲，土耳其)。入重症監護病房第四天，臨床發現肺炎，肺造影術和頭孢他啶(福騰，葛蘭素史克，土耳其)開始使用。 While the patients was in intensive care unit, botulinum toxin was administered to the muscles which were established to be most intensively involved i. e temporal, masseter, paravertebral, abdominal, sternocleidomastoideus and leg muscles. Spasms were decreased in regions where toxin was administered. On the 30^th入院當日，患者因肺部感染及膿毒性休克而死亡。

討論

有毒物質造成梭狀芽胞杆菌芽孢杆菌可以在各種土地上繁殖，它的發芽孢子產生破傷風杆菌素或破傷風毒素，通過停止對激動劑衝動[9]的抑製，使激動劑和拮抗劑肌肉同時收縮，從而導致肌肉僵硬。破傷風杆菌是自然界中最強的毒素之一，僅240克的劑量就足以殺死世界上所有的人。這種毒素隻有一種抗原。毒素從外周神經進入，針對所有中樞神經係統，包括外周運動終板、脊髓、擬交感神經係統，通過阻止GABA和甘氨酸[9]的釋放發揮作用。具體來說，毒素降解突觸brevin，這是一種抑製因子遞質囊泡與突觸前膜[2]釋放區接觸所需的蛋白質。它通過抑製刺激抑製兒茶酚胺釋放的方式影響自主神經係統，產生交感神經過活躍[2]。毒素還會減少去甲腎上腺素、乙酰科林和腦素的釋放，也會引起癲癇。它也可能通過阻止乙酰膽堿的釋放而導致燒瓶式麻痹。發生在頭破傷風的麵癱可以用這種效應[7]來解釋。為了區分破傷風和其他疾病，重要的是要記住，破傷風不是一種感染，在到達神經[11]之前不會產生任何症狀。 Antitoxin exerts effect by protecting only the neuron to which toxin has not been bound yet. As the effect of the toxin is irreversible, recovery takes place solely by the formation of new nerve endings and new synapses [9]. Although the use of drugs and interventions has increased within the last half century, the target of tetanus treatment remains unchanged [9]. Anesthetists participate in tetanus treatment process due to their experience with muscular relaxants, tracheal intubation and mechanical ventilation [9]. The management of tetanus in intensive care units is still guided by the information presented in case reports owing to the lack of treatments based upon evidence based medicine [9] and it focuses on three areas, namely: 1) toxin control, 2) treatment of spasms, 3) hemodynamic management.

減少活性毒素

它包括傷口部位的清創和曝氣，以控製毒素，改善有利於芽孢杆菌生長的厭氧環境，並減少細菌負擔[9]。甲硝唑為首選，可與青黴素合用，但青黴素的使用尚有爭議。在我們的病人，甲硝唑和青黴素治療後，診斷為破傷風。使用人破傷風免疫球蛋白(HTIG)或馬抗血清治療循環中的破傷風毒素。這種治療對[9]神經元中的毒素沒有效果。一些作者認為沒有必要重複HTIG治療，而另一些作者則認為應該再次進行HTIG治療，因為新的毒素可能會在[13]釋放。我們的病人在診所和重症監護室都注射了5000單位的免疫球蛋白。此外，破傷風類毒素也可在疾病過程中使用。但是，為了避免相互作用，它應該被管理到不同的位置。

肌肉痙攣和機械通氣的處理

肌肉痙攣的初步治療包括在黑暗和安靜的房間內鎮靜。文獻報道，苯二氮平、巴比妥酸鹽、抗驚厥藥、麻醉藥、巴氯芬、丹特倫、異丙酚用於鎮靜[14,15]。患者入住我們的重症監護室後，在黑暗和安靜的隔離室，鎮靜，鎮痛，為了減少肌肉痙攣，我們使用了苯二氮卓類藥物，阿片類藥物，巴比妥酸鹽，異丙酚和神經肌肉鬆弛劑。肉毒杆菌釋放的毒素肉毒梭狀芽胞杆菌芽孢杆菌與VAMP、SNAP 25和syntaxin蛋白結合，阻止乙酰膽堿[16]的釋放。基於A型肉毒毒素不影響中樞和腎上腺素能神經係統這一事實，它被用於治療斜視、肌張力障礙、斜頸和類似骨骼肌僵硬[17]。雖然它不能完全消除破傷風引起的僵硬，但它可能有助於減輕它。預防咬肌收縮可能引起的口腔、牙齒和舌頭損傷，預防腹部收縮引起的胃壓升高，減少橫紋肌溶解，並給這些肌肉注射肉毒杆菌，劑量不超過防止可能發生骨折的安全限度，可大大減輕疾病過程的嚴重程度[18]。在發表的6個病例報告中，通過不同部位的注射顯示了其有益作用。三周內效果最大[19]。在我們的病例中，肉毒杆菌被注射到顳肌、咬肌、椎旁肌、腹肌、胸鎖乳突肌和腿肌，肌電圖顯示這些肌肉被明顯累及。注射毒素的部位痙攣得到改善。

循環功能障礙的治療

自主神經不穩定是破傷風治療中最具挑戰性的部分，也是[20]疾病進展期最常見的死亡原因。不幸的是，這種情況的最佳治療方法還遠未明確。雖然沒有誘發自主神經不穩定的事件，但其特征是高血壓和心動過速。這種自主風暴通常伴隨著嚴重的頑固性低血壓、心動過緩，甚至[9]心搏停止。在我們的患者中，在進入重症監護室後的頭20天內，疾病發展為高血壓和心動過速，在剩下的10天內，低血壓需要血管加壓藥支持，心動過緩並最終出現心跳停止。與長時間通氣相關的呼吸機引起的肺炎也會隨著感染性休克的發展而發生，因此需要加壓器支持。無法確定是否由於感染性休克或低血壓和自主風暴期後心動過緩需要使用加壓藥。

結論

單純的肉毒杆菌毒素治療並不能減少對機械通氣的需要，但使用它可以減少對其他肌肉鬆弛劑的需要。需要進一步的工作來確定它在病情較輕和設施有限的環境中的作用。

的利益衝突

作者聲明他們沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Onal O, Ozdemirkan A, Celik JB, Duman A(2015)一例全身性破傷風的肉毒毒素治療。Autoimmun感染2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-1025.109

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出版的曆史:

收到日期:2015年9月29日

接受日期:2015年12月3

發表日期:2015年12月11日