摘要

診斷引起急性呼吸困難的胸肺疾病是在重症監護室工作的放射科醫生每天麵臨的挑戰。非心髒性胸內結構的超聲檢查最近被用作第一反應者的診斷方法。本文的目的是研究胸膜和肺部超聲(PLUS)的診斷準確性，利用在緊急護理中對狗和貓使用超聲和x射線所獲得的經驗。從2015年1月到2016年12月，我們考慮了68隻患有急性呼吸困難的動物(50隻狗和18隻貓)，入住比薩大學“Mario Modenato”教學醫院，並接受了胸部超聲和x光檢查。我們最終診斷為膈疝(5例)，胸腔積液(28例)，氣胸(6例)，肺實變(8例)，肺泡-間質綜合征(19例)，氣管破裂(2例)。超聲診斷是通過對膈疝或胸腔積液的病理直接可視化，通過對改變生理性超聲符號學的偽影可視化進行的，如氣胸。心源性肺水腫所致肺泡間質綜合征、抗凝血劑中毒、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、吸入性肺炎所致肺挫傷和肺泡實變。在大多數情況下，超聲波使我們能夠確定疾病及其位置。胸膜疾病和肺泡實變的敏感性和特異性均為100%，肺泡間質綜合征的敏感性和特異性分別為100%和87.5-95%。胸部超聲檢查具有敏感性好、執行速度快、重複性好等特點，是治療急性呼吸困難患者的理想工具;它可以區分心源性水腫和非心源性水腫。 In addition, it could be used as an imaging method for clinical and therapeutic follow up of patients, and it reduces exposure to ionizing radiations.

關鍵字

胸超聲;Pleuropulmonary疾病;急性呼吸困難;狗;貓

簡介

對於在重症監護室工作的放射科醫生來說，診斷引起急性呼吸困難的胸肺疾病是一項日常挑戰。呼吸困難是急性氣道疾病患者常見的臨床征象。它可以歸因於許多不同的原因，幾乎總是需要穩定和快速住院治療[1,2]。鑒別診斷可根據患者病史、臨床檢查、實驗室檢查及常規影像學檢查結果進行[3-5]。傳統上，治療呼吸困難的第一種方法是兩側側臥位，如果可能的話，其次是背背位(DV)或腹背位(VD)臥位[5,6]。

非心髒胸內結構的超聲(US)在獸醫學中仍然很少。胸部結構的研究受到肺部的空氣含量和胸腔的骨骼的阻礙，這些骨骼會阻擋超聲波束並產生偽影。

多年來，這些障礙，加上傳統放射學的頻繁使用和計算機斷層掃描(CT)的日益使用，阻礙了肺部超聲成像技術的發展。

直到20世紀80年代中期，超聲在人類醫學上主要用於診斷胸腔積液或形成聲窗的肺腫塊[7,8]。自20世紀90年代以來，胸部超聲已被開發用於識別位於胸膜間隙和肺實質[9]的生理和病理偽影。

在獸醫學方麵，Lisciandro等人於2008年開展了一項關於創傷超聲檢查胸廓重點評估(TFAST)的研究，對嚴重創傷患者進行胸廓超聲檢查。TFAST可顯示胸腔積液、心包積液、氣胸和膈疝，但不考慮肺部病理[10]。2014年，Lisciandro等人在獸醫床邊肺超聲檢查(VetBLUE)中加入了TFAST，用於肺病理[11]的研究。目前，在許多人獸醫學重症監護室，胸部超聲被用作急性呼吸困難患者的診斷方法[1,6,10]。

胸膜和肺部疾病可以通過超聲直接顯示病變或通過偽影的識別來識別，這些偽影改變了生理超聲符號學。PLUS有三個主要征象:a線、肺滑動、b線。

a線是重複偽影，源於超聲束與生理肺內空氣含量引起的高反射表麵相遇，在健康患者中發現。它們表現為水平線、平行線和高回聲線，間隔有規律地從胸膜線延伸出來，並隨著掃描深度的增加而減弱[12,13,14](圖1)。

圖1:正常胸壁超聲圖像;高回聲線(箭頭)對應胸膜線。

肺滑動是一種動態超聲征象，可在胸膜線上觀察到，是患者呼吸活動時肺胸膜在胸膜壁層上滑動而產生的。這種運動暗示了兩個胸膜組織的生理接觸[12-15]。b線由從胸膜線開始並垂直於胸膜線的高回聲線表示，這些高回聲線與患者呼吸同步移動，並以相同的強度貫穿掃描深度(圖2)。這些線突出了肺泡-間質綜合征的存在，這可能是由於血管外水的存在，如肺水腫或間質厚度增加[9,16,17]。在人類醫學中，b線的數量隨著疾病的嚴重程度和隨之而來的呼吸困難而增加，並與胸片上肺充血的跡象直接相關[18-20]。

圖2:胸壁;從胸膜線開始，有一些明顯的高回聲線(b線)，這是由於虛音造成的;心源性肺水腫患者胸膜規則，不增厚

其他特征性偽影可在肺增厚或肺泡實變時被識別，其定義為空氣空間中存在物質或非生理性組織，具有組織樣圖像。

1. 空氣支氣管造影由高回聲的尖病灶或線組成，表明支氣管內存在空氣。
2. 液體支氣管造影顯示支氣管或細支氣管內存在液體或細胞殘留物質，表現為低回聲內容物和高回聲壁的管狀結構。
3. 碎片標誌，代表鞏固區域與健康和通風肺的剩餘部分之間的最低界限;它可以被識別為一個高回聲不規則區域，產生彗星尾部偽影[14,21,22](圖3)。

圖3:一名肺炎患者的符號圖像撕碎。可見周圍肺實變，混響區不規則，可見中央空氣支氣管征。

本工作的目的是描述引起急性呼吸困難的胸膜肺疾病的超聲表現，並評估與胸片相比PLUS的價值。

材料與方法

研究設計

這是一項針對急診患者的前瞻性研究。所有業主都知情同意進行胸部超聲檢查，這是我們部門的常規檢查。該研究方案由比薩大學機構福利和倫理委員會審查並批準(許可號33472/2016)。

病人

這項觀察性研究包括2015年1月至2016年12月期間在比薩大學獸醫科學係“馬裏奧·摩德納托”獸醫教學醫院因急性呼吸困難入院的68名患者(包括狗和貓)。所有的狗和貓都接受了胸部x光和超聲檢查;影像學檢查沒有臨床相關的時間延遲，在此期間沒有額外的醫療幹預。

研究協議

x射線的評估和超聲檢查是由兩名放射科醫生(Citi S和Mannucci T)獨立進行的，因此被分配到x射線的醫生不知道超聲的結果，反之亦然。根據患者的臨床情況，由數字放射學係統(Fuji Capsula)在右側側臥位(rLL)或多個側臥位(rLL, llll, VD或DV)進行x線檢查。兩項研究均使用12 MHz線性探頭和7.5 MHz微凸探頭(Toshiba Xario XG)進行超聲檢查。

超聲圖像和視頻是在患者清醒並人工控製的情況下拍攝的。患者的準備工作僅涉及在胸部區域應用酒精和超聲凝膠。病人被置於右臥位，然後是左臥位，如果臨床條件允許的話。在嚴重呼吸困難的情況下，檢查進行胸骨平臥或站立。在所有病例中，超聲包括縱向和橫向肋間入路，將探頭向背腹方向移動，然後向雙半胸的顱側方向移動。

超聲診斷是通過病理的直接可視化(膈疝和胸腔積液)，或通過改變生理超聲符號學的偽影可視化獲得的，如氣胸、肺泡-間質綜合征和肺泡實變。

b線罕見(每半胸≤3條b線)，多(每半胸>3條b線)，彙合(每半胸多條b線混合)，與肺合並(b線完全合並)[13,14,23]。

數據分析

采用標準公式計算PLUS的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)和診斷準確率(DA)。

結果

本研究共納入68例患者:50隻狗(73.5%)和18隻貓(26.5%)。在兩個種群(狗和貓)中都有各種各樣的品種，但沒有注意到品種之間的顯著流行。23隻(47%)是中型狗。狗的種群分為31隻雄性，6隻雌性和13隻絕育的雌性。貓種群包括3隻雄性，7隻絕育雄性，1隻雌性和7隻絕育雌性。年齡在4個月至21歲之間，6至8歲患者的發病率更高(67%)。放射學檢查包括3個臥位rLL、lLL和VD或DV(11例)，2個LL臥位48例，僅rLL臥位9例。

所有患者均行左右半胸PLUS檢查，檢查時間均小於5min。

最終診斷為膈疝5例，胸腔積液28例，氣胸6例，肺泡間質綜合征19例，肺泡實變8例，氣管破裂2例[表1]。

病態	情況下	放射學診斷	超聲診斷	附加超聲信息
膈疝	5	3確定 1不確定 1未見	5	椎間盤髓器官
胸腔積液	28	28	28	液體回聲; 放射學上不可見的病變
氣胸	6	6	6	肺點
Interstitial-Alveolar 並發症狀	19: 8心源性水腫; 4 ARDS; 肺挫傷4例; -3抗凝劑中毒	19(見肺泡型)	19個，兩種不同的圖案	層狀胸腔積液見:心源性水腫3例，急性呼吸窘迫綜合征3例，抗凝劑中毒1例
肺泡整合	8 .靈感性肺炎	8	8	分解的跡象;空氣支氣管征
氣管破裂	2	2	-	-

表1:根據最終診斷將臨床病例分為6類，比較影像學和超聲檢查。甚至報告了額外的超聲信息。

超聲在所有患者中均突出胸膜間隙障礙(膈疝、胸腔積液、氣胸)，敏感性、特異性、陽性預測值和診斷準確率均為100%。2例單側膈疝影像學可疑。在一些胸腔積液患者中，超聲波也導致了病因的識別。在兩名受試者中檢測到胸膜結節病變，可歸因於原發性瘤變;在2例病例中，檢測到肺部轉移引起的胸膜下肺結節;在3例膿胸患者中，發現了草芒。

在19例患者中發現了肺泡間質綜合征，因為存在b線，但有兩種不同的胸膜模式:

1. 11例患者超聲檢測到胸膜正常或非增厚的b線，其中8/11急性呼吸困難的原因為心源性水腫，3/11為抗凝劑中毒。所有心源性肺水腫均為雙側b線，2/8可見白肺麵，其餘b線眾多或彙合。3隻抗凝血中毒犬，超聲表現為彌漫性雙側白肺，主要分布於腹部。這些患者超聲顯示存在輕度雙側回聲性胸腔積液(血胸)，x線未發現。
2. 在8例患者中發現了與不規則、增厚胸膜線伴胸膜下實變相關的b線:4/8最終診斷為ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)，4/8診斷為肺挫傷(圖4)。ARDS患者的b線為彌漫性和雙側。創傷性肺挫傷患者，b線僅在創傷區彙合或合並，其他扇區正常。

圖4:在ARDS患者中，超聲檢測b線伴不規則、增厚的胸膜線和胸膜下實變(與圖2比較)。

8例患者出現肺泡實變，所有受試者最終診斷為吸入性肺炎。鼓勵性肺炎超聲表現為肺泡實變，有尖狀或線狀動態支氣管征及周圍粉碎征。右側中葉受累7/8，顱葉腹側受累4/8。

在兩隻氣管破裂的貓中，超聲沒有顯示任何改變。放射學疑似病例經CT確認

肺超聲對肺泡間質綜合征的敏感性、特異性、陽性預測值及診斷準確性見表2。

	靈敏度	特異性	PPV	達
心原性水腫	100％	95％	72.7%	95.5%
抗凝血藥中毒	100％	87.7%	27.2%	88.2%
ARDS	100％	93.7%	50％	94.1%
肺挫傷	100％	93.7%	50％	94.1%

表2:肺超聲診斷肺泡間質綜合征的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)和診斷準確性(DA)

討論

本研究的目的是評估PLUS的診斷準確性，由放射科醫生在急性呼吸困難的初步評估時進行。所有患者均可進行US評估，檢查時間非常短(低於5分鍾)。在患者初步評估後立即進行PLUS，以防止因適當治療而導致陰性檢測的風險。事實上，由於心源性水腫，b線是動態偽影，在水腫消退[23]後可以迅速消失。

對於胸膜腔疾病，特別是膈疝和胸腔積液，超聲診斷的準確性高於影像學，文獻已證實[13,24,25]。在我們的橫膈膜疝病例中，3/5的患者的x線圖像提供了明確的診斷:一隻貓鑒別診斷為右中間葉扭轉，另一隻貓誤診為單側胸腔積水。在胸腔積液中，超聲檢測液體的聲像圖外觀;在某些情況下，美國還確定了積液的潛在原因，如胸膜或肺腫瘤和異物。

在所有氣胸中，超聲檢查均顯示無肺滑動。在人類醫學中，可以檢測到100%的敏感性，100%的陰性預測值，但特異性在60到90%之間。這是因為在一些肺纖維化、胸膜粘連或塊狀[15]肺不張的病例中也可發現滑動缺失。如果肺滑動的缺失與b線[15]的缺失相關，特異性達到94%。在所有6例氣胸病例中，都沒有發現這兩種偽影，顯示出100%的敏感性和特異性。

所有的肺泡間質綜合征病例均以b線的存在為特征。在人類和獸醫文獻中，雙側b線胸膜平滑不增厚通常與心源性肺水腫有關[18,19,23]。b線及不規則、增厚、細微胸膜與肺挫傷或非心源性肺水腫超急性期相關[25,26]。

在本研究中，PLUS已允許區分19例肺泡間質綜合征的心源性水腫和非心源性水腫。常規胸膜側彌漫性b線診斷心源性呼吸困難的敏感性為100%，特異性為95%，陽性預測值為72.7%。PLUS顯示了三個抗凝血劑中毒的假陽性結果。伴有胸膜下增厚且不規則的b線診斷ARDS的敏感性為100%，特異性為93.7%，陽性預測值為50%。PLUS最終診斷肺挫傷假陽性4例。

在人類醫學中，PLUS檢測危重患者實變的敏感性和敏感性已報道為90%[22]。在本研究中肺US顯示，在鑒別此異常時，敏感性、敏感性、陽性預測值及診斷正確率均為100%。所有8例患者均表現為大葉實變，其中3例位於一個以上的區域。肺泡實變可由幾種不同的病理條件引起，不僅包括肺炎，還包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺挫傷、肺葉扭轉和一些大葉瘤變[13,14,27]。最後，通過臨床檢查、影像學、臨床和超聲隨訪所獲得的病史和信息有助於最終診斷吸入性肺炎。

在氣管破裂的貓中，除了沒有與肺或胸膜疾病相關的人工製品外，沒有提供任何信息。在本研究報道的兩例病例中，疑似診斷均經CT確診。

胸部放射學仍然是急性呼吸困難患者的主要診斷成像方法。由於被迫臥位導致的快速胸椎運動和動物的不良合作可導致影像學質量差。在危重病人中，很難進行三次完整的x線投影。一次或兩次臥位可能不足以準確診斷，特別是沒有VD/DV投影。放射檢查的另一個缺點是病人和操作人員暴露在電離輻射下，特別是在需要長時間進行多次放射檢查的情況下。

在我們的研究中，PLUS被證明是一種高效、安全、可行的方法。診斷準確性高，有助於急性呼吸困難患者胸肺疾病的診斷。最後，胸部超聲檢查易於重複，允許患者在重症監護室每天密切監測幾次。實時超聲圖像發展迅速，超聲可用於監測患者隨訪期間的治療反應。參與本研究的心源性肺水腫患者接受利尿劑治療，並在幾小時後進行第二次超聲檢查。這表明b線減少。抗凝劑中毒和肺挫傷病例的超聲檢查顯示，在接下來的幾天裏，肺部實變隨空氣支氣管圖的變化而發生時間變化(圖5)。

圖5:犬抗凝血劑中毒;(左)第一天，可見b線融合，可見白肺麵。(右)第2天，肺部實變和空氣支氣管造影。

急性呼吸困難患者胸部超聲檢查的缺失應引起臨床醫生關注局限於氣管支氣管道的疾病。

綜上所述，對於呼吸困難的貓、狗的重症監護病房，胸部超聲可以作為病史、臨床檢查和影像學的補充資料，以盡可能多地獲取細節。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Simonetta C, Valentina D, Tommaso M(2017)胸部超聲:一種用於急性呼吸困難的狗和貓的檢查方法。動物科學研究1(1):dx.doi.org/10.16966/2576-6457.104

版權:©2017 Simonetta C, et al。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年10月13日

接受日期:2017年11月22日

發表日期:2017年11月30日