摘要

背景:腎移植是終末期腎髒疾病最經濟有效的治療方法。術後並發症占所有病例的15% - 17%，並與顯著的發病率相關。目前有4.8%的移植後患者重新接受透析治療。我們中心的主要移植來源是屍體捐獻。

摘要目的:回顧近5年來腎髒移植手術並發症。

材料和方法:這是一項回顧性、觀察性、描述性研究，包括2011年至2015年的所有患者。用統計軟件對變量進行分析。

結果:共審查了55個病例。30.9%為糖尿病腎病。12.7%的患者發生術後並發症，術後死亡率為4%。移植物1年生存率為82.4%，1年生存率為91%。

討論:腎移植手術並發症通常與再手術有關，並可顯著影響移植物的存活。為了減少發病率和死亡率，應及時診斷，以便提供適當的治療。隨著移植技術的標準化，手術並發症可以減少到最低程度，器官必須在其最佳狀態下使用。

結論:這些並發症的早期識別和治療對患者和移植物存活至關重要。並發症發生率低，但顯著。

關鍵字

腎移植;手術並發症;移植物存活率

背景

腎移植被認為是終末期腎病(ESRD)最具成本效益的治療方法。自Joseph Murray於1954年首次進行人類腎髒移植以來，發病率和死亡率的改善歸功於患者選擇、手術技術的進步、圍手術期管理和免疫抑製方案。

腎移植並發症可分為病理性並發症和外科並發症。病理並發症包括排斥、感染或心血管事件，而外科並發症包括血管和泌尿係統並發症、淋巴囊腫、傷口感染或疝出。

盡管有這些進展，但危及移植物的並發症主要是血管病因。血管並發症占所有病例的3%-15%[2]。這些包括血栓形成或腎動脈或腎靜脈狹窄。其他罕見的並發症包括動脈瘤、動靜脈瘺或血腫的形成，這些都可以通過介入放射學進行診斷和治療。一些危險因素包括手術技術差，血管扭轉或壓迫，多支腎血管的存在或腎動脈粥樣硬化。其他涉及的因素是解剖變異的存在，如雙輸尿管和多腎動脈或靜脈，這對移植外科醫生來說是一個挑戰。在8%-30%的潛在腎供者中，最常見的變異是存在多個腎動脈[3]。

根據器官共享聯合網絡(UNOS)，移植2年存活率為90%;然而，在5年的監測報告中，30%的患者失去了移植或在腎[4]功能正常的情況下死亡。早期移植失敗(前6個月)的主要原因是急性排斥反應、技術問題和無法存活的腎[5]。在慢性衰竭的情況下，它是由於與腎髒無關的移植功能問題和慢性腎髒疾病造成的死亡。目前，4.8%的移植後患者已恢複透析[6]。

所有腎移植外科醫生都必須了解臨床表現的發生率和手術並發症的處理;因此，我們的目的是報告我們在過去5年腎髒移植的流行病學、圍手術期變量和手術並發症方麵的經驗。

材料和方法

2011年至2015年，在“José Eleuterio博士González”大學醫院進行了一項回顧性、觀察性和描述性研究。包括所有腎移植受者。回顧了人口學變量、病史、實驗室檢查、手術細節和移植後3個月和1年隨訪。

有完整移植方案的患者，包括心血管、感染、社會心理和泌尿係統評估。所有患者均進行了組反應性抗體(PRA)、人白細胞抗原(HLA)和交叉淋巴細胞細胞毒性試驗。所有患者簽署知情同意書，所有器官捐贈均為屍體。

手術技術方麵，在用阿米卡星衝洗膀胱並放置Foley導管後，我們使用腎動脈和腎靜脈與髂血管的側端吻合術將捐獻的腎髒放置於左右髂窩。我們根據外科醫生的決定，采用抗反流Laedbetter-Politano和Lich-Gregoir技術及雙J導管進行輸尿管造口術。術後免疫抑製方案包括強的鬆、他克莫司和黴酚酸酯。使用SPSS v20 (SPSS, Inc.， Chicago, Ill)進行統計分析。

結果

共55例異養屍體腎移植，其中31例(56%)男性和24例(43%)女性。平均年齡為49.5歲，平均體重指數為超重。17例(30.9%)腎病的病因是2型糖尿病，10例(18%)高血壓，其餘28例患者的病因是其他病理，如腎結石、腎小球疾病或特發性疾病。其中48例患者接受腎髒替代治療，平均時間為2.18年，其中21例(43%)接受血液透析，27例(57%)接受腹膜透析(表1)。

總計	55(100)
性
男性	31 (56)
女	24 (43)
體重指數(平均)	27
腎病
2型糖尿病	17 (30.9)
動脈高血壓	10 (18)
其他	28日(51.1)
腎髒替代療法
時間(年)	2.18
血液透析	21 (43)
腹膜透析	27 (57)
外科手術
冷缺血(人力資源)。	8.4
手術時間(人力資源)。	4.15
Transoperative出血(毫升)	450
多個腎動脈	9 (16)

表格1：腎移植的社會人口學因素n(%)

從移植腎髒中，共有49個(89%)分配到右髂窩，6個(11%)分配到左髂窩。在捐獻的標本中，33例(60%)為右腎，22例(40%)為左腎。

手術平均冷缺血時間分別為8.44小時和4.15小時，平均總失血量約為450mL。9例(16%)患者有多支腎動脈(MRA)。在術後初期，隻有1例患者接受了超過3單位的紅細胞填充，4例患者停留在重症監護超過48小時。平均住院時間為12天。輸尿管膀胱吻合術有47例(85%)Laedbetter-Politano手術和7例(12%)Lich-Gregoir手術。血管側端吻合術，1例3條腎動脈與屍體移植物髂靜脈吻合。

根據病因分類，有7例(12.9%)術後並發症和5例(9%)慢性並發症(表2)。據報道，2例(4%)死於院內肺炎和肺栓塞，2例(4%)在隨後的3個月內死於腹部敗血症。僅有1例移植物丟失與外科並發症有關，該並發症與輸尿管損傷伴阿魏放置和後尿瘤形成有關。

術後	7 (12.9)
血腫	2 (3.6)
傷口感染	2 (3.6)
輸尿管損傷	1 (1.8)
動脈損傷	1 (1.8)
靜脈血栓形成	1 (1.8)
慢性	5 (9)
切口疝	2 (3.6)
動脈狹窄	1 (1.8)
膀胱輸尿管的阻塞	1 (1.8)
Linfocele	1 (1.8)

表2:腎移植手術並發症

回顧術前、術後和隨訪3個月的實驗室情況(表3)。為了進行統計分析，我們比較了有無並發症的組，除了器官功能延遲外，僅獲得術前肌酐和白蛋白，具有統計學意義(p=<0.05)。

價值	術前	術後	3個月後續
血尿素氮	59.9	34.1	22.5
肌酸酐	9.6	1.7	1.3
血紅蛋白	11.1	9.4	11.6
白蛋白	3．7	2.8	4.2
他克莫司血水平	-	12.8	10.6

表3:無並發症患者的術前、術後及隨訪實驗室。

討論

我們的大多數患者體重超標，平均BMI為27，這對外科手術來說是一個額外的挑戰。在我們的手術技術中，我們通常在患者的右側進行移植，在有移植史或手術史的情況下，在左側進行移植。

我們發現16%的多發性腎動脈是一個外科挑戰;我們行多處吻合或髂靜脈移植以獲得更多的工作空間。在膀胱輸尿管吻合的不同技術的情況下，這是由外科醫生根據他們的經驗來選擇的。

關於我們的手術並發症，血腫的形成與活檢有關，在這兩例中開放手術是首選的方法。傷口感染用真空裝置治療，無並發症(圖1)。輸尿管損傷是在剝離過程中出現一個小穿刺，初步修複後置入阿耳。動脈損傷與極動脈結紮損傷有關。在靜脈血栓形成的情況下，手術治療是首選。

圖1:手術傷口感染前(左)和後(右)真空輔助封閉。

慢性並發症包括切口疝，在6個月時用補片修複。動脈狹窄采用腔內支架置入治療。吻合口阿魏化膀胱輸尿管閉塞1例。在我們的病例中，我們進行了保守治療。

實驗室結果包括預期的血尿素氮和肌酐下降。在接下來的3個月時間裏，白蛋白顯著增加。他克莫司血藥濃度在隨訪中保持穩定。統計分析顯示，在比較複雜的非複雜患者時，唯一有意義的變量是肌酐、白蛋白和移植物功能啟動延遲。在這些組中，低白蛋白和高肌酐與組織進行適當修複過程的延遲和無力相關。

腎髒移植手術並發症通常與再手術有關，並可迅速嚴重影響移植物的存活。為了減少發病率和死亡率，我們必須迅速診斷和適當治療。手術並發症很少導致移植物丟失，血管病理[7]除外。在我們的研究中，我們報道了12.7%的手術並發症發生率，與文獻[8]中報道的15.9%相似。

腎動脈狹窄是最常見的血管並發症;它發生在所有移植的前12個月的3 - 23%[9]。這一比率與端到端吻合和屍體供體移植有關。如果不及時治療，這種病理會導致腎功能障礙、頑固性高血壓和隨後移植物[11]的惡化。主要治療方法是腔內經皮血管成形術，伴或不伴支架植入術，恢複的主要標誌是腎功能和血壓的改善。

動脈血栓發生率為0.3 ~ 6.1%[12]。在移植後的前2周最常見，第一個月80%，第一年93%。第一個月後，腎動脈血栓形成主要是因為排斥反應或高度狹窄。

在腎靜脈血栓形成的情況下，它是由於深靜脈血栓的擴散從下肢或外源性壓迫集合。其特征是手術部位[14]出現少尿、血尿、肌酐升高和疼痛。血栓可通過多普勒超聲診斷，並通過剖腹探查、血栓切除術甚至移植腎切除術進行手術治療。有許多關於血栓形成的腔內治療的報道，然而介入放射學的作用還沒有很好地定義。

腎靜脈血栓形成是腎移植中一個顯著的早期血管並發症，據報道發病率在0.5 - 4%之間。盡管發生率低，但[16]是移植後第一個月移植物丟失的最重要原因之一。

血腫形成是術後常見的輕微血管並發症。最常見的來源是血管吻合口的微小滲漏或腎表麵或周圍組織的輕微出血，當它們生長並因外界壓力產生臨床體征或症狀時，可能導致移植物功能障礙，後來可能導致血栓性並發症。超聲或計算機斷層掃描(CT)用於診斷[17]。血腫可因感染引起並發症，可采用超聲引導下經皮引流治療。術後立即出現與低血容量性休克相關的大血腫應作為手術急症處理。

泌尿係統並發症是腎移植術後晚期最常見的並發症，發生率為2.5 ~ 12.5%[18]，低於腎移植時代初期的25%[19]。這些並發症是發病率、移植物功能延遲和住院費用增加的主要原因。供體輸尿管血管衝洗減少和手術技術失敗是泌尿係統並發症的主要原因[20]。

高免疫抑製方案、急性排斥反應、BK病毒和感染也可導致梗阻。低激素治療方案和細致的手術技術降低了[21]的發生率，而使用老年供體則增加了[21]的發生率。輸尿管膀胱吻合術有不同的術式，但均不影響並發症的發生。狹窄和瘺管是主要原因，采取開放手術治療。

在多腎動脈(MRA)的情況下，當它們同時存在其他次優條件(如高齡供體[22])時，許多中心傾向於不使用這些腎髒。主要關注的是與吻合和移植物丟失相關的技術並發症。70%以上的腎髒隻有一條腎動脈[23]，通常在腎門分裂。有時它會在早期或主動脈起點附近分叉，當短段動脈時，唯一的選擇就是取腎並將其分開，進行具有挑戰性的吻合。這些吻合的難度和時間的增加也增加了缺血時間，對急性腎小管壞死(NTA)率和移植物存活[24]產生了負麵影響。

有時一個小的低極腎動脈可能是輸尿管唯一的衝洗，所以這些血管不能在植入過程中犧牲，如果這條血管導致血栓形成，輸尿管將缺血，隨後壞死。在這些病例中，當存在MRA時，狹窄和血栓形成等並發症更有可能發生[27]，但它不會對患者或移植物存活[28]產生不利影響。

在淋巴囊腫的情況下，它們發生在通過打開淋巴管的解剖過程中。在大多數患者中，這些積液是無症狀的，在超聲檢查中發現不需要侵入性治療。較大的集血可能與集血係統擴張、疼痛、發熱或腎功能下降有關。在這些情況下，應該進行超聲引導的抽吸。有些病例可能需要使用腎造口管，但另一種選擇是將非感染淋巴囊腫打開至腹膜腔。這些患者由於免疫抑製，傷口感染率較高，但可用抗生素進行治療。疝氣形成需要手術修複。

我們報告的4例死亡患者年齡大於60歲，有2型糖尿病、高血壓和腎替代治療。1例死亡與3個月時移植失敗直接相關，原因是輸尿管損傷伴後尿瘤形成。在統計分析並發症的基礎上，我們無法建立具有統計學意義的手術並發症預後因素。

結論

腎移植是ESRD的首選治療方法，盡管手術並發症很少發生;當它們出現時，可能對移植物有顯著影響。建議用多普勒超聲進行常規和緊急檢查以進行移植物保存。腎移植手術並發症可通過規範化手術技術減少;此外，每個器官都應該在其最佳狀態下使用。這些並發症的早期識別和治療對患者和移植物存活至關重要。由於各種外科並發症治療方法的進步，腎髒移植仍然是一種安全的治療選擇。

確認

我們感謝醫學博士Sergio Lozano和醫學博士Alejandro Quiroga-Garza對這份手稿的編輯。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Reyna-Sepúlveda F, Ponce-Escobedo A, Guevara CA, Escobedo-Villarreal M, Perez-Rodríguez E，等(2016)腎移植的預後和手術並發症。移植Res J 1(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2473-1730.107

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出版的曆史:

收到日期:2016年9月26日

接受日期:2016年10月22日

發表日期:2016年10月28日