摘要

背景:記錄標準化的牙科診斷術語代表了牙科實踐的一個新變化。我們關注的是一家中型牙科團體診所，因為它轉向了在電子健康記錄中使用標準化術語記錄患者診斷的政策。

方法:科特的變革框架被轉化為向一家中型牙科集團的高級領導提出的麵試問題。此外，對標準化診斷文檔實施前後的書麵政策和表格進行定量內容分析，以評估表格和政策反映轉變的程度。三位審稿人分別分析了數據，並在需要的地方達成了共識。

結果:Kotter的指導性變化框架解釋了電子健康記錄和牙科診斷代碼97%利用率所采取的步驟。在表格和政策分析所載的96份文件中，有31份文件正式更新，但隻有兩份文件增加了診斷內容。

結論:商業文獻中建立的改變策略對尋求以診斷為中心的護理的牙科實踐具有實用價值。

實際意義:轉變為診斷驅動的護理理念的實踐最好是確保改變過程遵循與組織文化校準的領導框架。

關鍵字

診斷;政策;形式;牙科的;視野;領導力;框架

簡介

牙科行業正處於一場變革的風口浪尖:用標準化術語記錄牙科診斷。國際衛生術語標準發展組織(IHTSDO)擁有snmed - ct[1](所有醫療和牙科術語最完整的參考術語)的許可，已成立一個牙科特別興趣小組(SIG)，並在其2015年工作計劃中明確確定與“牙科SIG提供牙科內容的內容審查和差距分析”[2]合作。此外，IHTSDO指出，它正在與牙科SIG合作“作為與美國牙科協會(ADA)協議的一部分”[2]。領導這一演變，一個由牙科和健康研究人員組成的跨專業研究小組代表四個機構開發了一個全麵的牙科診斷接口術語，DDS術語(以前稱為EZCodes)[3]。這引發了對標準化診斷術語和代碼使用的開發、實施、傳播和研究的重新關注，特別是最近在牙科界對電子健康記錄(EHR)的關注[4-8]。

事實上，這種變化可以被看作是一種超越簡單記錄的轉變，從以治療為中心的護理方法轉變為以診斷為中心的護理方法。牙科曆史上對治療的關注被這樣一個事實所強化，即它不是強製性的將診斷記錄作為賬單過程的一部分:牙科賬單是基於程序代碼(CDTs[9])。診斷應該是牙醫的首要目標，因為正確的診斷是正確治療的先決條件。這一點在醫療領域的最近調查結果中得到了強調，其中對全國執業人員數據庫的分析發現，診斷錯誤是醫療事故索賠的最常見基礎，也是最危險的醫療錯誤[10]。

牙科行業如何才能最有效地應對這種變化?現實情況是，這種改變不會發生在學術層麵:它將在實踐中成功或失敗。變化是職業發展不可避免的一個方麵。對變革的抵製也是如此。在領導變革中，Kotter描述了在指導變革時確保成功所必需的八個關鍵步驟(參見第1列表1)[11]。

1.建立緊迫感 考察市場和競爭現實 識別危機、潛在危機或重大機遇

實踐小組(PG)的領導有幾十年的哲學，提供類似初級保健醫療模式的循證治療。有人說，“在初級(保健)醫學領域，未經診斷就進行手術幾乎被視為犯罪。”盡管之前開發或修改軟件程序的嚐試以使用紙質記錄和有限的診斷代碼來監控服務交付，但都以失敗告終，但人們認為競爭對手正在推進采用EHRs。全麵的DDS代碼與EHR的成功實施相結合，將允許進行全麵使用審查(審查所提供的服務、專業轉診和授權、高成本病例管理和賬單審計)，而不是傳統上受不一致診斷代碼和紙質記錄限製的小樣本。

2.形成強有力的指導聯盟 召集一支有足夠力量的隊伍來帶頭衝鋒 讓團隊像團隊一樣合作

在實際實施前一年，首席執行官和首席運營官協同工作，向高級臨床和運營經理解釋了采用診斷代碼和全麵實施EHR的好處。在高級管理層的一致支持下，戰略地任命了一個核心執行團隊，包括來自組織內所有員工選區的代表。它包括熱心的早期采用者，也包括那些在購買之前想要更多證據的眾所周知的掉隊者。一旦接受了，負責實施的運營團隊就定位於將整個組織，在所有級別，轉移到EHR和診斷術語。正如一位受訪者所說，12名“行動”團隊成員“包括了”實踐小組中的“各行各業”。

3.開發一個願景和一個戰略 創建一個遠景來幫助創建變更工作 為實現這一願景製定戰略

正如一位高級經理解釋的那樣:“對我們來說，實踐我們對客戶和病人的承諾，遵循我們的使命宣言是非常緊迫的。”實踐組提倡一種積極的、預防性的基於證據的模型。有人說，“口腔醫生第一，技術人員第二。”EHR中的診斷代碼允許PG確保治療是適當的。一個評論最好地反映了一般的看法，即PG對患者負有“法律、倫理和道德義務”，以確保口腔環境有利於手術。

4.溝通變化遠景 利用每一種可能的工具來傳達新的願景和戰略 有一個指導聯盟的榜樣，傳達對員工的期望

在首席執行官、首席運營官和高級管理團隊同意執行EHR和診斷代碼後，他們計劃在實踐團隊的每一層進行定期和全麵的溝通。指導聯盟由首席執行官、首席運營官和高級管理人員開始，向他們傳達EHR和診斷代碼的重要性。首席執行官和首席運營官出席了會議，並通過包括三個州53個辦公室在內的多個現有場所交流了願景。這包括每季度的管理會議(每個管理醫生和辦公室經理);季度醫生會議管理;每季度召開一次醫生會議(所有牙醫都必須參加);每季度管理牙醫會議(當麵或遠程會議)。在培訓期間，PG投資了大約200萬美元用於集中培訓期間的交通、住房和膳食。

5.授權廣泛行為 擺脫障礙 改變破壞變更遠景的係統或結構 鼓勵冒險和非傳統的想法、活動和行動

運營團隊由項目經理領導，他得到了包括CEO和COO在內的整個高級管理層的認可和支持。運維團隊使用計劃、行動、研究、行動(PDSA)循環來識別障礙並找到解決方案。要求這53個地點的每一個都提交一份報告，查明問題(障礙)，並提出有助於實施診斷守則和電子病曆的係統改革建議。 項目辦小組確定了與實施電子hr有關領域的專題專家。此外，業務小組在53個辦公地點的每個地點確定了一兩個“超級用戶”。每個辦公室的超級用戶為使用電子病曆有困難的人提供技術幫助。高級醫生歡迎超級用戶(通常是牙科助理)在如何使用電子病曆方麵的支持，這並不罕見。

6.產生短期勝利 為業績的明顯改善或勝利製定計劃 創建這些獲勝 明顯地承認和獎勵那些使成功成為可能的人

整個電子病曆係統在一天內實施，這被稱為“大爆炸”。通過使用PDSA周期，運維團隊、主題專家和超級用戶確定了勝利並在整個組織中傳播。當個人和辦公室取得成就時，他們會得到全組織的公告、首席執行官和首席運營官的私人郵件和電話、披薩派對和/或當地咖啡店的禮品卡的認可。

7.鞏固收獲和產生更多的變化 利用增加的可信度來改變所有不相適應和不符合轉型願景的製度、結構和政策 雇傭、發展和提升那些能夠實現變革願景的人 用新的項目、主題和變革推動者重新激活過程

一些應答者談到他們如何意識到導致所有級別的改進的變化，人們對他們的成就感到非常自豪，並且他們希望幫助未來的開發團隊繼續這些改進。經理們特別感謝從隨機到對每一個病人的全麵利用的轉變。他們認為這是確保為病人提供最好的預防性護理的最好方法。每個受訪者都明確表示，未來唯一能指望的就是改變。這得益於CEO經常說的話。

8.錨定文化中的新方法 通過以客戶生產力為導向的行為、更多更好的領導和更有效的管理創造更好的業績 明確新行為與組織成功之間的聯係 發展確保領導發展和繼任的手段

首席運營官指出，從使用DDS診斷編碼術語的牙科學校直接雇用新的助理牙醫，對新助理和執業團隊的直接生產力產生了顯著的影響，同時也使新雇用的牙醫順利地融入到執業文化中。一位受訪者描述說，在“大爆炸”和為采用EHR所做的所有工作之後，思考新方法的想法是“我們的纖維的一部分”。文化轉變的證據是 經常作為變革驅動力主導大型會議的首席執行官，現在在會議上的指導性減弱，因為他知道其他人現在在帶頭，並確保使用EHR和診斷代碼。

表1:使用Kotter的指導變革框架[11]對高級經理進行半結構化訪談的發現

一家私營、承擔責任的風險實體，為太平洋西北地區50多家牙科診所的40多萬名會員提供個性化牙科治療方案，最近承諾實施DDS標準化診斷術語，作為向電子健康記錄過渡的一部分。在很短的時間內，他們實現了97%的顯著利用率。對利用率的測定已在其他地方報道過[12]。這為我們提供了一個獨特的機會來更好地理解實踐是否以及如何使用文檔化的表單和策略來加強向強製性標準化診斷術語文檔的過渡。具體來說，我們想要了解在修訂後的文檔中使用這些診斷術語的上下文，以及這些更改可能對組織產生的影響。最重要的是，采用DDS術語並因此成為診斷中心的顯著成功率，因為在為變更指導概述的八個關鍵步驟的背景下，分析了這個團體實踐。

研究的目的

本研究的目的是了解一個服務超過40萬名成員的大型私營、負責風險承擔實體的領導層采取了哪些行動，以成功實施EHR和牙科診斷術語。Kotter的框架[11]被用來分析在相對較短的時間內成功轉移到診斷中心的情況。分析的目的是為其他想要複製或修改此方法的組織提供指導。其次，我們試圖了解在團體實踐轉變為電子病曆中牙科診斷的結構化文檔之前和之後，表格和書麵政策在多大程度上反映了以診斷為中心的哲學。

方法

上下文

這項研究是在一家私營的、承擔責任的風險實體進行的，該實體在太平洋西北部有50多個辦事處，為超過40萬名會員提供個性化的牙科治療方案。診所的規模從1-10名牙科醫生到4-37名工作人員不等，根據診所的規模為牙科醫生提供支持。每個辦公室都有一名管理醫生負責日常的操作管理。然而，組織的總體方向是由首席執行官、首席運營官確定的，區域主管的組織結構確保了組織願景的實現和堅持。該實踐在2012年11月實現了DDS牙科診斷接口術語，並將其轉換為EHR。該研究獲得了牙科團體實踐領導的許可，並獲得了哈佛醫學院機構審查委員會對該研究的IRB批準(協議#23901)。

發現發展診斷中心性的領導步驟

我們將Kotter的指導變革框架[11]翻譯成8個麵試問題，重點是在實踐組中同時采用EHR和診斷編碼。一位訓練有素的研究團隊成員使用半結構化的訪談方法采訪了十位高級經理。表1[11]總結了調查結果。

文檔標識

我們審查了在實施DDS術語之前(2011年12月)和之後(2014年1月)的所有表格(如轉診表、分診表)和政策文件(如協議和程序)。在101份文獻中，有5份被排除在外:排除的原因是它們要麼以患者為中心，要麼純粹是圖形化的(例如，牙齒圖)。表2列出審查文件的分發情況。共有18份表格和78份政策被納入分析。

T特點	是否有	實現後	總計
形式	11	7	18
政策	40	38	78
總計	51	45	96

表2:作為類型和版本函數審查的文件數量

文檔內容分析

我們使用了一種定量的內容分析方法，其中手動檢查每個文檔的完整內容。我們從三個方麵分析了每個文檔的內容:1)是否存在“診斷”這個詞或它的任何變體(診斷，診斷，診斷，dx，診斷);2)存在診斷描述(例如，阻生牙齒，膿腫形成);3)對特定診斷代碼的引用(例如，DDS 346218作為DDS代碼#，520.4作為ICD 9代碼#，K00.4作為ICD 10代碼#，或80289005作為SNOMED CT代碼#)。

我們根據(1)給定文檔中每個元素的一個或多個實例是否存在以及(2)元素出現的頻率來捕獲數據。三名審閱人員參與了這個過程:一名研究人員執行提取數據的任務。另外兩名研究人員隨後審查了研究結果，並在存在分歧的地方舉行了會議，以達成共識。

結果

高級管理人員訪談

首席執行官和首席運營官是最初變革背後的推動力量。他們建立了緊迫感，起草了願景，並迫使整個實踐小組和管理團隊的領導組成了一個指導聯盟。他們利用現有的場地和廣泛的培訓計劃有效地傳達了願景，其中包括前所未有的暫停53個辦公室的常規臨床和行政服務，以便將每個合格的員工送到一個中心培訓地點。在某些情況下，當一個小型診所的大多數常設工作人員參加電子病曆和診斷代碼培訓課時，臨時工作人員被利用，以便能夠得到緊急護理。

通過使用PDSA周期確定和消除障礙，並在53個實踐地點中確定1至2名被稱為“超級用戶”的電子病曆專家，實現了廣泛的行動。超級用戶提供持續的現場培訓。短期的勝利是通過CEO的私人郵件和電話，以及辦公室午餐和當地咖啡店的禮品卡來慶祝的。EHR中診斷代碼的標準化文檔使該組織能夠製定成功的度量標準，確保遵守提供初級預防保健的實踐使命。

一種持久的文化可以從以下事實中看到:CEO不再需要支持診斷中心護理，因為所有地點的提供者都自願向新員工和患者推廣這一願景。

文檔評審

審查了51份執行前文件和45份執行後文件，共96份文件。在審查的45個實現後文檔中，39個實現後版本與我們前麵審查的實現前版本完全相同。在這45份文件中，有31份在上次審查日期後的一年內正式更新。大多數文件都經過了審閱，剛剛收到了更新的日期戳;6份文件修改了內容，但隻有兩份政策增加了診斷概念。因此，關於“診斷”或“診斷的描述”一詞的更新效果在政策中為6.7%，在所有文檔中為6.5%(表3)。

	是否有版本	實現後版本	實現前版本和實現後版本保持不變	更新 文件	#文件更新為包含“診斷”， 或者對診斷的描述
形式	11	7	2	1	0
政策	40	38	37	30.	2
總計	51	45	39	31	2

表3:作為類型和版本函數審查的文件數量
注意:實施是指DDS術語在實踐中的實施

在實現後版本或實現前版本中，所有表單或策略都不包含診斷代碼。“診斷”一詞及其變體在政策中出現的頻率高於表單(分別在實施後版本中分別為39%和14%)。診斷描述在政策中最常見(71%在實施後)，在表單中出現較少(57%在實施後表單，64%在實施前表單)(表4)。

	形式(n = 11) (是否有版本)		形式(n = 7)(實現後 版)		(n = 40)(是否有政策 版)		(n = 38)(實現後的政策 版)
	Y西文（％）	沒有（％）	Y西文（％）	沒有（％）	Y西文（％）	沒有（％）	Y西文（％）	沒有（％）
“診斷”	2 (18)	9 (82)	9 (14)	6 (86)	16 (40)	24 (60)	15 (39)	23 (61)
描述診斷	7 (64)	4 (36)	4 (57)	3 (43)	28 (70)	12 (30)	27 (71)	11 (29)
特定的診斷術語	0 (0)	11 (100)	0 (0)	7 (100)	0 (0)	40 (100)	0 (0)	38 (100)

表4:作為類型和單詞“診斷”、診斷描述和診斷參考的函數的文件數量
注意:括號內的數字音符頻率。實施是指DDS術語在實踐中的實施。“診斷”包括方法中描述的變量。括號中的數字表示頻率。

我們得出的結論是，文檔更改是作為例行更新的過程進行的。

討論

通過使用牙科診斷術語培養以診斷為中心的護理模式是牙科專業和越來越多的牙科實踐的操作方法的變化。我們認為牙科診斷術語的實施是一種創新，因為它是“新事物(想法、方法或設備)的引入”[12]。更明確地說，創新可以定義為一套新的行為、例行公事和工作方式，其目的是改善健康結果、行政效率、成本效益或用戶體驗，並通過計劃和協調的行動[13]來實施。它需要奉獻精神，培訓和警惕，以確保診斷術語被一致和正確地使用[12]。

科特[11]認為，溝通是領導成功變革的基礎。我們研究的實踐組達到了97%的使用率，盡管很少有文檔被更新以反映到以診斷為中心的護理的轉變。我們的研究結果表明，實踐的成功可能是由於非常好地遵循了模型中的許多步驟。首席執行官和首席運營官一起創造了一種明確的緊迫感，把一個具體的日期作為最後期限(“大爆炸”)，整個組織——在三個州的53個辦公室——從紙質文件切換到包含診斷代碼的電子病曆。提供者和支持人員組成了一個強大的聯盟，他們相信願景和使命是“為患者提供最好的護理”。此外，培訓在整個組織內策略性地執行，並作為對任務的承諾的激勵和獎勵。通過不斷發展複雜的反饋機製，包括CEO的私人郵件和電話、辦公室午餐和薪酬激勵，創造了短期的勝利和額外的改變。當管理部門確信提供者對使用電子病曆和診斷代碼有信心時，這種做法將數據公開化，以形成健康的競爭，從而進一步鼓勵完善診斷代碼的使用。

雖然該實踐沒有立即更新其政策和程序，但它已經這樣做了，這可能是維持該組織變化的一個重要部分。根據科特的說法，大多數改變發生在最初的勝利之後的36個月。當改變成為文化的一部分時，它就會堅持下來。確保所有相關的政策和程序都得到更新和實施，以反映新的願景，是促進新願景植根於組織的社會規範和共同價值觀的一種方法。

理解組織的文化對於任何變更工作都是重要的。為了了解本研究中描述的多專業群體牙科診所的組織文化，我們使用了Handy[14]開發的框架，該框架描述了四個原型:

• 權力文化:權力集中在一個中心來源，如所有者或總裁。最低限度的官僚主義存在，工作人員幾乎沒有規則、政策和程序。
• 角色文化:一種官僚文化，每個單位都是組織的支柱。政策和程序控製著組織，員工根據工作描述進行操作。
• 任務文化:一種動態的文化，在這種文化中，活動通常發生在為實現特定目標而組成的團體中，當任務完成時，這些團體就解散了。
• 人的文化:這種文化的典型特征是一致決策，它的存在是為了服務和支持其中的個人。

這裏報道的實踐既有權力文化，也有角色文化。首席執行官是最初開發和啟動願景和變革的集中力量。與此同時，在中央製定的政策和程序的範圍內，53個實踐職能在日常基礎上集合自主支柱。盡管實踐文檔並沒有明確反映向以診斷為中心的方法的轉變，但實踐取得了令人印象深刻的DDS術語使用率，這一觀察結果支持了首席執行官的影響力作用。一個“角色文化”組織需要對文件的變化進行更全麵的製度化。此外，一些研究人員認為，在自上而下的組織結構中實現最快，部分原因是最終用戶可能會抵製采用，直到他們的經理提示[13,15]。

過程還可以支持創新。牙科診斷接口術語在從紙質記錄轉換為電子健康記錄的同時由小組實踐全麵實施。全公司的政策規定在EHR中強製使用DDS牙科診斷術語，EHR還增加了臨床決策支持功能，在沒有使用牙科診斷術語時通知提供者。這一特性迫使牙醫使用牙科診斷術語。電子病曆的程序要求在記錄中輸入診斷術語。在提供者繼續處理該病例和關閉患者的電子病曆之前，需要一個診斷術語。因此，電子病曆的結構和功能確保了合規，並設定了護理標準。

一致性是另一個重要的管理工具，以確保組織內部的一致性，並在最初的勝利後保持變化。反映新的以診斷為中心的方法的政策和程序促進了新願景在整個組織中的溝通。

計劃實施變更(如牙科診斷代碼)的實踐組的管理人員必須校準政策和程序，以反映其新的願景。根據科特的說法，理想的方法是利用所有的溝通渠道來表達願景[11]。作為第一步，掃描所有表單和政策將有助於了解組織在“紙麵上”是如何以診斷為中心的，並將揭示支持願景的存在機會。這些變化的影響將取決於發生變化的組織文化。

結論

隨著牙科實踐逐漸成為以診斷為中心，既定的改變框架工作可能增加成功的可能性。第二，更新記錄的政策和表格，以反映這一理念應被視為執行過程的一部分。雖然更新的政策和程序是在實踐中傳達變化的重要手段，但更重要的是，它們可能是在某些組織文化中維持變化的重要組成部分。

信息披露

所有作者都沒有披露任何信息。

確認

本出版物中報道的研究得到了美國國立衛生研究院口腔和顱麵研究所的支持，資助編號為R01 DE023061。

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Kalenderian E, Maramaldi P, Kim S, Etolue J, McClellan L，等(2016)在多地點群體牙科診所的戰略轉移到護理診斷模式。國際口腔衛生雜誌2(6):doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.209

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月12日

接受日期:2016年6月14日

發表日期:2016年6月20日